Аногенитальные (венерические) бородавки

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «26» ноября 2024 года

Протокол №219

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

АНОГЕНИТАЛЬНЫЕ (ВЕНЕРИЧЕСКИЕ) БОРОДАВКИ

Аногенитальные (венерические) бородавки (синоним - аногенитальная папилломовирусная инфекция, вирусные папилломы, остроконечные бородавки, генитальные бородавки) - вирусное заболевание, обусловленное вирусом папилломы человека (чаще всего типы ВПЧ-6, 11) и характеризующееся появлением экзофитных и эндофитных разрастаний на коже и слизистых оболочках наружных половых органов, уретры, влагалища, шейки матки, перианальной области.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 (пересмотр 2024 год).

Пользователи протокола: взрослые и детские: дерматовенеролог, гинеколог, уролог; проктолог, врач общей практики.

Категория пациентов: взрослые, подростки, дети.

Сокращения, используемые в протоколе:

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-5]

Диагностические критерии [1-5]:

Жалобы:

 наличие одиночных или множественных образований в виде папул, папиллом, пятен на кожных покровах и слизистых оболочках наружных половых органов;

 зуд и парестезии в области поражения;

 болезненность во время половых контактов (диспареуния);

 при локализации высыпаний в области уретры - зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); при обширных поражениях в области уретры – затрудненное мочеиспускание;

 болезненные трещины и кровоточивость кожных покровов и слизистых оболочек в местах поражения.

Зачастую пациенты не имеют жалоб, и при обращении на профилактический осмотр врач выявляет аногенитальные бородавки.

Анамнез:

На первичном приеме необходимо выяснить у пациента:

1. причину обращения, характер субъективных симптомов;
2. анамнез заболевания: когда появились симптомы заболевания, динамика развития патологического процесса, применение системных или/и местных медикаментов по поводу симптомов, наличие и характер симптомов у полового партнера;
3. анамнез жизни: социальное положение, профессиональные вредности, соматические заболевания, аллергологический анамнез, употребление алкоголя, наркотиков, курение;
4. сексуальный анамнез: сексуальная ориентация, возраст начала половой жизни, семейное положение, наличие/отсутствие постоянного полового партнера, характер сексуальных контактов – вагинальный, оральный, анальный, дата последнего полового контакта;
5. анамнез по ИППП: наличие ИППП в анамнезе, анамнез ИППП у полового партнера;
6. гинекологический анамнез: возраст наступления менархе, установлен ли сразу менструальный цикл, нарушения менструального цикла, число беременностей и их исход (роды, аборты, выкидыши, бесплодие), гинекологические заболевания в анамнезе;
7. урологический анамнез: перенесенные урологические заболевания, нарушения сексуальной функции, бесплодие;
8. наличие факторов риска: возраст менее 40 лет, более 3-х новых половых партнеров за последний год, наличие любого из вышеперечисленных симптомов у полового партнера, урогенитальные инфекции у половых партнеров, сексуальное насилие, занятие коммерческим сексом, гомосексуализм.

Особенностями у подростков является необходимость на начальном этапе обследования, при изучении анамнестических данных, уделить особое внимание наличию аллергических и кожных заболеваний, которые могут привести к развитию патологических процессов в области половых органов. Необходимо получить информацию о наличии в анамнезе матери инфекционных заболеваний мочеполовых органов, о состоянии желудочно-кишечного тракта (запоры, кровотечения), наличии соматических заболеваний.

Объективные данные:

остроконечные кондиломы – пальцеобразные выпячивания на поверхности кожных покровов и слизистых оболочек, имеющие типичный “пестрый” и/или петлеобразный рисунок и локализующиеся в области внутреннего листка крайней плоти, головки полового члена, наружного отверстия мочеиспускательного канала, малых половых губ, входа во влагалище, влагалища, шейки матки, паховой области, промежности и анальной области;

бородавки в виде папул – папулезные высыпания без пальцеобразных выпячиваний, локализующиеся на кератинизированном эпителии наружного листка крайней плоти, тела полового члена, мошонки, латеральной области вульвы, лобка, промежности и перианальной области;

поражения в виде пятен – серовато-белые, розовато-красные или красновато-коричневые пятна на коже и/или слизистой оболочке половых органов;

бовеноидный папулез и болезнь Боуэна – папулы и пятна с гладкой или бархатистой поверхностью; цвет элементов в местах поражения слизистой оболочки - бурый или оранжево-красный, а поражений на коже – пепельно-серый или коричневато-черный;

гигантская кондилома Бушке-Левенштайна – мелкие бородавчатоподобные папилломы, сливающиеся между собой и образующие очаг поражения с широким основанием.

Проба с 5% раствором уксусной кислотой для определения места прицельной биопсии и уточнения границы поражений при хирургическом лечении: обнаружение белой окраски эпителий кожи промежности или шейки матки, пораженного вирусом папилломы человека.

Лабораторные исследования [1-5]:

Диагноз аногенитальных бородавок ставится при визуальном осмотре при наличии типичных клинических проявлений.

Основные лабораторные исследования: нет.

Дополнительные лабораторные исследования:

Если поражения атипичны (например, пигментированные, затвердевшие, прикрепленные к подлежащей ткани, кровотечение или изъязвление) показана биопсия.

Биопсия также может быть показана при следующих обстоятельствах, особенно если пациент с ослабленным иммунитетом (включая ВИЧ-инфицированных):

1. диагноз не определен;
2. поражения не поддаются стандартной терапии;
3. заболевание ухудшается во время терапии.

Тестирование на ВПЧ не рекомендуется для диагностики аногенитальных бородавок, поскольку результаты тестов не являются подтверждающими и не могут служить руководством для лечения генитальных бородавок. Некоторые аногенитальные поражения могут напоминать аногенитальные бородавки (condyloma accuminata), но не поддаются лечению аногенитальных бородавок.

Исследование молекулярно-биологическими методами, позволяющими идентифицировать генотип ВПЧ, определять степень вирусной нагрузки и прогнозировать течение заболевания, однако не рекомендуется [1-3];

При применении деструктивных методов в терапии аногенитальных бородавок дополнительно рекомендуется проводить экспресс тестирование (ЭТ) на ВИЧ и сифилис и при сомнительных или положительных результатах ЭТ подтверждение серологическими методами (ИФА на ВИЧ, РПГА или ИФА или РМП на сифилис) или сразу ИФА на ВИЧ, РПГА или ИФА или РМП на сифилис.

Инструментальные исследования:

Основные инструментальные методы: нет.

Дополнительные инструментальные методы:

Меатоскопия: обнаружение папиллом в ладьевидной ямке у мужчин;

Уретроскопия: обнаружение бородавок в мочеиспускательном канале;

Аноскопия: обнаружение остроконечными кондиломами в перианальной, анальной областях и промежности;

Кольпоскопия: обнаружение неклассифицируемых атипичных клеток плоского эпителия, изменения плоского эпителия, неклассифицируемые атипичные клетки железистого эпителия, инвазивный рак;

Показания для консультации специалистов:

 консультация уролога-андролога при внутриуретральной локализации аногенитальных бородавок;

 консультация проктолога и аноскопия – при наличии обширного процесса в анальной области;

 консультация хирурга, онколога – при ведении больных гигантской кондиломой Бушке-Левенштайна;

 консультация иммунолога – при наличии иммунодефицитных состояний и рецидиве заболевания.

Диагностический алгоритм:

Алгоритм диагностики аногенитальных бородавок

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1-5]:

Дифференциальная диагностика проводится с сифилисом и заболеваниями кожи (контагиозным моллюском, фиброэпителиальной папилломой, себорейным кератозом).

У мужчин необходимо дифференцировать аногенитальные бородавки с «папулезным ожерельем» полового члена, которое проявляется 1-3 рядами отдельных, не сливающихся папул диаметром 1-2 мм, расположенных по окружности венца головки полового члена и/или симметрично около уздечки крайней плоти.

У женщин аногенитальные бородавки необходимо дифференцировать с микропапилломатозом вульвы – физиологическим вариантом, представляющим собой не сливающиеся папулы правильной формы, расположенные симметрично на внутренней поверхности малых половых губ и в области преддверия влагалища.

Сальные железы в области крайней плоти и вульвы у здоровых лиц также часто выглядят как отдельные или множественные папулы серовато-желтого цвета, расположенные на внутренней поверхности крайней плоти и малых половых губах.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-16]

Показанием к проведению лечения является наличие типичных клинических проявлений заболевания. Обследование и лечение половых партнеров проводится при наличии у них клинических проявлений заболевания.

1. Немедикаментозное лечение:

Основным направлением в лечении является деструкция клинических проявлений заболевания. Вне зависимости от применяемого метода деструкции аногенитальных бородавок у 20-30% больных могут развиваться новые поражения на коже и/или слизистых оболочках аногенитальной области.

С целью деструкции применяются физические методы:

 электрокоагуляция;

 лазерная деструкция;

 криодеструкция.

2. Медикаментозное лечение [1-15]:

Перечень основных инструментальных методов лечения и лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Перечень дополнительных инструментальных методов лечения (менее 100% вероятности применения): нет

Схемы терапии

Перечень дополнительных лекарственных средств

(менее 100% вероятности применения):

В соответствии с правилами применения ЛС незарегистрированных на территории РК.

Подофиллотоксин крем 0,15%, раствор 0,5% 2 раза в сутки наружно на область высыпаний в течение 3 дней с 4-дневным интервалом. В форме крема 0,15 % рекомендуется применять в терапии аногенитальных бородавок, расположенных в анальной области и области вульвы. В форме раствора 0,5% рекомендуется применять в терапии аногенитальных бородавок, расположенных на коже полового члена. Курсовое лечение (не более 4-5 курсов) продолжают до исчезновения клинических проявлений заболевания [5, 8].

Не рекомендуется применять в терапии аногенитальных бородавок, расположенных на слизистой оболочке прямой кишки, влагалища, шейки матки, уретры.

Аналогичным образом крем имихимод 3,75% следует наносить один раз перед сном каждую ночь в течение <8 недель. Крем наносится тонким слоем на аногенитальные бородавки на ночь (на 6-8 часов) 3 раза в неделю (через день). Утром крем необходимо смыть с кожи теплой водой с мылом. Курсовое лечение (не более 16 недель) продолжают до исчезновения аногенитальных бородавок [7,9,10]. При использовании любого препарата область обработки следует промыть водой с мылом через 6–10 часов после нанесения. При использовании имихимода могут возникать местные воспалительные реакции, включая покраснение, раздражение, уплотнение, изъязвление или эрозию, образование пузырьков, а также гипопигментация.

3. Особые ситуации

Во время беременности

Во время беременности возможна активная пролиферация аногенитальных бородавок. Лечение беременных осуществляется на сроке до 36 недель беременности с использованием криодеструкции, лазерной деструкции или электрокоагуляции с обязательным привлечением врача акушера-гинеколога. При обширных генитальных кондиломах показано оперативное родоразрешения (с целью профилактики кондиломатоза гортани новорожденного) [1-5, 8].

Лечение детей [15]

Причиной возникновения аногенитальных бородавок у детей могут быть кожные бородавки на пальцах, передающиеся путем аутоинокуляции или гетероинокуляции от лиц, осуществляющих уход, или в результате вертикальной передачи ВПЧ-инфекции (в возрасте до 2 лет), или в результате сексуального насилия (после 2 лет).

Варианты лечения: криотерапия в любом возрасте, имихимод с 2 лет, подофиллотоксин с 12 лет.

Тактика при ВИЧ инфекции:

Люди с ВИЧ-инфекцией или другими состояниями с подавленным иммунитетом более склонны к развитию аногенитальных бородавок, чем те, у кого нет ВИЧ-инфекции. Кроме того, у таких людей могут быть более крупные или более многочисленные поражения, они могут не отвечать на терапию, также, как и те, кто иммунокомпетентен, и могут иметь более частые рецидивы после лечения. Несмотря на эти факторы, данные исследований не рекомендуют альтернативные подходы к лечению людей с ВИЧ-инфекцией. Плоскоклеточный рак, возникающий или напоминающий аногенитальные бородавки, может встречаться чаще у лиц с ослабленным иммунитетом, поэтому для подтверждения диагноза подозрительных случаев требуется биопсия.

Поскольку ВИЧ положительных повышен риск неоплазии, связанной с ВПЧ, преимущественно в анальном канале, рекомендуется аноскопия, даже если аногенитальные бородавки отсутствуют. У пациентов с ВИЧ, если CD4 >500 клеток/мм3, никакой другой модификации лечения не требуется, но, если CD4<200 клеток/мм3, предпочтительны хирургические/физические методы [15].

4. Дальнейшее ведение:

При рецидивировании клинических проявлений рекомендуется повторная деструкция аногенитальных бородавок.

При отсутствии клинических проявлений заболевания пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

5. Индикаторы эффективности лечения:

 деструкция аногенитальных бородавок;

 улучшение качества жизни пациентов.