Анкилозирующий спондилит

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «06» мая 2022 года

Протокол №159

Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое воспалительное заболевание из группы спондилоартритов, характеризующееся обязательным поражением крестцово-подвздошных суставов (КПС) и/или позвоночника с потенциальным исходом их в анкилоз, частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических суставов [1].

АС входит в группу спондилоартритов с преимущественным аксиальным поражением - аксиальные спондилоартриты (аксСпА). Кроме того, в группу аксСпА входит нерентгенологический аксиальный спондилоартрит (нр-аксСпА) – аксиальный спондилоартрит, имеющий сходную клиническую картину с АС при отсутствии рентгенологических признаков достоверного сакроилиита [2].

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛИТ

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год (пересмотр 2021 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи ревматологи, терапевты, врачи общей практики.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Классификация АС [1]

Специальной классификации АС в настоящее время не существует. Для использования в ежедневной клинической практике предлагается клиническая классификация

Основной диагноз: АС (М45)

Клиническая стадия:
Ранняя (нерентгенологическая) стадия: отсутствуют достоверные рентгенологические изменения в КПС - сакроилиит (СИ) (двусторонний 2-й стадии и выше или односторонний 3-й стадии и выше по методу Келлгрена) и в позвоночнике (синдесмофиты), но имеется достоверный сакроилиит по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) - это активное (острое) воспаление (остеит), характерное для СпА. СИ 1-й стадии (по данным рентгенографии) или односторонний 2-й стадии не является достоверным.
Развернутая стадия: на обзорной рентгенограмме костей таза определяется достоверный СИ (двусторонний 2-й стадии и выше или односторонний 3-й стадии и выше по методу Келлгрена), но отсутствуют четкие структурные изменения в позвоночнике в виде синдесмофитов.
Поздняя стадия: на обзорной рентгенограмме костей таза определяется достоверный СИ (двусторонний 2-й стадии и выше или односторонний 3-й стадии и выше по методу Келлгрена) и четкие структурные изменения в позвоночнике в виде синдесмофитов.

Активность болезни. Согласно рекомендациям Международного общества по изучению спондилоартритов (Аssessment of SpondyloArthritis International Society) (ASAS) определение активности должно основываться на индексах ASDAS (Ankylosing Spondilitis Disease Activity Score) и BASDAI (Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index; по числовой рейтинговой шкале – ЧРШ, 0 - 10):

низкая
умеренная
высокая
очень высокая

Внеаксиальные проявления

(поражение скелета, кроме позвоночника)

Артрит (отдельно отмечается коксит)
Энтезит
Дактилит

Внескелетные проявления (патология других, помимо опорно-двигательного аппарата, органов и систем, характерных для всей группы СпА):

Увеит
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК): болезнь Крона, язвенный колит
Псориаз
IgA – нефропатия
Нарушение проводимости сердца и аортит

Дополнительная иммуногенетическая характеристика:
HLA-B27 - позитивный
HLA-B27 - негативный

Функциональный класс:

I — полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность;

II — сохранены самообслуживание и профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность;

III — сохранено самообслуживание, ограничена непрофессиональная и профессиональная деятельность;

IV – ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.

Осложнения – патологические состояния, которые могут значительно повлиять на жизненный прогноз, социализацию, терапию и качество жизни пациента:

вторичный системный амилоидоз
остеопороз (системный)
атеросклероз
аортальный порок сердца
нарушение ритма сердца
перелом синдесмофита
подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией, нестабильностью шейного отдела позвоночника
анкилоз височно-нижнечелюстных суставов
контрактура периферических суставов
нарушение функции тазобедренных суставов (межлодыжечное расстояние <70 см)
шейно-грудной кифоз (расстояние затылок-стена >5 см)

Индекс активности BASDAI (Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index) [3] - основан на самостоятельном заполнении опросника больными и отражает их субъективные ощущения за последнюю неделю, оцениваемые по числовой рейтинговой шкале (0 – 10); при этом 0 – отсутствие признака, 10 – его максимальное проявление.

Пациенту необходимо ответить на каждый приведенный ниже вопрос, сделав отметку на каждой соответствующей клетке, оценив его от 0 до 10.

Не было Очень выраженная

1. Как бы Вы в целом оценили уровень общей слабости/утомляемости)?
2. Как бы Вы в целом расценили уровень боли в шее, спине или тазобедренных суставах?
3. Как бы Вы в целом расценили уровень боли (или степень припухлости) в суставах (помимо шеи, спины или тазобедренных суставов)?
4. Как бы Вы расценили степень неприятных ощущений, возникающих при дотрагивании каких-либо болезненных участков тела или давлении на них?
5. Как бы Вы расценили выраженность утренней скованности, возникающей после просыпания?
6. Как долго длится утренняя скованность, возникающая с момента Вашего пробуждения?

Не было 2 часа и более

Расчет индекса BASDAI = (п.1 + п.2 + п.3 + п.4 + (пункт 5+пункт 6)/2) /5

Индекс активности ASDAS (Ankylosing Spondilitis Disease Activity Score) – комбинированный индекс, основан на сочетанном анализе субъективных ощущений пациента и лабораторных показателей системного воспаления (скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и C-реактивного белка (СРБ)) [4, 5].

В зависимости от используемого лабораторного маркера воспаления, имеется две версии индекса. Одна использует СРБ (определяемый высокочувствительным методом), а вторая – СОЭ (по Вестергрену).

ASDASСРБ является предпочтительным индексом, но ASDASСОЭ может быть использован в том случае, если исследование СРБ недоступно. С-РБ измеряется в мг/л, СОЭ - в мм/час (по Вестергрену), остальные параметры – по шкале числовой рейтинговой шкалы (ЧРШ) (0 – 10).

(программу расчета индекса ASDAS для установки на персональный компьютер можно скачать на официальном сайте ASAS - www.asas-group.org).

Таблица - 1. Уровни активности, определяемые по индексам ASDAS и BASDAI

Оценка ответа на терапию:

Изменение ASDAS ≥ 1,1 – клинически значимое улучшение

Изменение ASDAS ≥ 2,0 – значительное улучшение.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:

Основными клиническими проявлениями поражения аксиального скелета являются: воспалительная боль в спине, нарастающее ограничение подвижности всех отделов позвоночника [1].

Внеаксиальные поражения АС – это патология опорно-двигательного аппарата, напрямую связанная с заболеванием - к ним относятся артриты и энтезиты, и их производные – дактилиты [1].

Внескелетные поражения в виде увеитов, псориаза, воспалительных заболеваний кишечника и сердца встречаются до 40% больных АС. Нередко заболевание дебютирует с внескелетных проявлений [1, 6, 7].

Жалобы:
постепенно нарастающие по интенсивности боли в нижней части спины, ягодицах или грудной клетке, периферических суставах. Боли сопровождаются утренней скованностью, усилением в покое, во вторую половину ночи и ранние утренние часы, уменьшающиеся при физической нагрузке (воспалительная боль);
перемежающая боль в ягодицах, возникающая то с одной стороны, то с другой, иногда – двусторонняя – один из ранних симптомов, характеризует воспаление в области КПС;
иррадиация боли по задней поверхности бедра до колена, имитирует неврологическую боль – отмечается у некоторых больных;
ограничение движения в позвоночнике во всех направлениях;
боль, дефигурация, местная гипертермия, ограничение объема движений – артрит, в большинстве случаев ассиметричный, нижних конечностей;
боль в паху, ограничение движений при отведении нижних конечностей – поражение тазобедренных суставов (коксит);
боль в покое и при движении в энтезисах, припухание в области энтезисов различной локализации (энтезиты);
боль, плотный отек пальца, «сосискообразная» деформация пальца, цианотично-багровое окрашивание кожных покровов и болевое ограничение сгибания данного пальца – признаки дактилита;
боль, покраснение глаз, снижение зрения;
боль в области сердца, сердцебиение;
возможно поражение кожи – псориатические бляшки;
возможно поражение кишечника - при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК);
субфебрильная температура тела, снижение массы тела, общая слабость.

Определение воспалительного характера боли в позвоночнике проводится в соответствии с критериями ASAS (Международного общества по изучению спондилоартритов) (2009)

Критерии воспалительной боли в спине (ASAS, 2009) [8]:

Для пациентов с хронической болью в спине (длительность более 3-х месяцев)

Возраст начала <40 лет;
Постепенное начало;
Улучшение после выполнения физических упражнений;
Отсутствие улучшения в покое;
Ночная боль (с улучшением при пробуждении).

Боль в спине считается воспалительной при наличии минимум 4-х признаков из пяти.

Боль в спине у больных АС имеет хронический характер – более 3х месяцев. Однако, в начале заболевания боль может быть кратковременной (менее 3х месяцев), рецидивирующей через различные интервалы времени, обычно не менее 6 месяцев от момента окончания предыдущего обострения. Характерно постепенное (в течение нескольких недель или месяцев) нарастание интенсивности боли в спине. Усиление интенсивности боли и скованности происходит после длительного периода обездвиживания (отдых, сон), а ее уменьшение – после физической активности или приема суточной дозы НПВП. Ночная боль чаще развивается во второй половине ночи, из-за чего пациенты просыпаются. При этом, для уменьшения/купирования боли пациенты начинают двигаться и/или принимать НПВП.

Одним из основных клинических проявлений АС являются энтезиты - воспаление энтезисов (мест прикрепления к кости сухожилий, связок, суставных капсул). К типичной локализации энтезитов относятся: грудино-ключичные, ключично-акромиальные, место прикрепления ахиллова сухожилия, место прикрепления подошвенного апоневроза к пяточной кости, бугристость большеберцовой кости, область трохантера, костохондральные сочленения, остистый отросток 5-го поясничного позвонка, ости, гребни подвздошных костей. Так же встречаются энтезиты в области плечевых, локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных суставов, мелких суставов кистей и стоп.

Анамнез: необходимо выяснить характер болевого синдрома (тип боли, длительность), причины возникновения боли, наличие внескелетных (увеит, псориаз, признаков хронических воспалительных заболеваний кишечника) и внеаксиальных проявлений АС в дебюте заболевания и в настоящем. Собрать сведения о наличии у прямых родственников пациента заболеваний, ассоциированных с HLA-B27.

Физикальное обследование:
оценка осанки и походки – изменение физиологических изгибов («поза просителя», «поза гордеца»), наличие сколиоза; изменение походки (хромота, утиная походка), определение причины нарушения походки
осмотр кожных покровов, волосистой части головы, ногтей, слизистых, оценка лимфоузлов, температуры и массы тела;
оценка состояния мышц спины, шеи, конечностей – повышение тонуса, гипотрофия/атрофия, болезненность при пальпации, слабость мышц
оценка состояния позвоночника [9]

Подвижность позвоночника, грудной клетки определяется следующими тестами:
ротация (повороты) в шейном отделе позвоночника
расстояние «козелок-стена» – тест для оценки степени выраженности шейного кифоза
экскурсия грудной клетки
модифицированный тест Шобера – тест для выявления ограничения движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной плоскости
боковые наклоны позвоночника (тест для выявления ограничения движений в поясничном отделе позвоночника во фронтальной плоскости)

Ротация в шейном отделе позвоночника

Пациент сидит прямо на стуле.
Исследователь располагает гониометр над головой пациента на одной линии с его носом.
Затем пациента просят повернуть голову максимально влево, следуя за ней

гониометром и регистрируя угол поворота. Измерение проводится дважды, записывается лучший результат.

Процедура повторяется с правой стороны.

Результат (в градусах 0-90) - среднее арифметическое наилучших значений с правой и левой стороны. В норме угол поворота должен быть не менее 700.

Расстояние «козелок – стена» / «затылок-стена»

пациент находится в положении стоя, пятки, ягодицы и лопатки прижаты к стене; подбородок - на обычном уровне, максимально приближен к стене, не запрокидывая голову назад.
измеряют расстояние между козелком и стеной. Измерение проводится два раза с двух сторон, фиксируется лучший результат с каждой стороны.

Также можно использовать тест – расстояние «затылок-стена»:
пациент находится в положении стоя, пятки, ягодицы и лопатки прижаты к стене; подбородок - на обычном уровне, максимально приближен к стене, не запрокидывая голову назад.
измеряют расстояние между затылком и стеной. Измерение проводится два раза, фиксируется лучший результат.

Экскурсия грудной клетки - разница между ее окружностью при максимальном вдохе и максимальном выдохе

Пациент - в положении стоя, руки за головой.
Измерение проводят на уровне IV ребра (сзади – на уровне углов лопаток, спереди – по околососковой линии).
Измерение повторяется дважды. Записывается результат лучшей из двух попыток. У мужчин (до 35 лет) ЭГК в норме должна быть не меньше 5 - 6 см, у женщин – 4 - 5 см (зависит от возраста)

Модифицированный тест Шобера

в положении пациента стоя прямо, проводится воображаемая линия, соединяющая задние верхние ости подвздошных костей, и ставится отметка на ее пересечении со средней линией спины.
вторая отметка отмечается на 10 см выше первой.
просят пациента нагнуться максимально вперед, не сгибая колени, и вновь измеряют расстояние между двумя отметками.
измерение повторяется дважды. Записывается результат лучшей из двух попыток.

В норме это расстояние увеличивается не менее чем на 5 см.

Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника

пациент находится в положении стоя, пятки, ягодицы и лопатки прижаты к стене, ладони прижаты к бедрам.
определяют расстояние между кончиком 3-го пальца и полом до и после максимального бокового сгибания. Регистрируется разница между измерениями до и после бокового сгибания.
измерение проводится два раза для каждой стороны, записывается лучший результат.

В норме разница между измерениями до и после бокового сгибания должна составлять не менее 10 см

Для определения патологии тазобедренных суставов измеряют расстояние между медиальными лодыжками:

пациент лежит на спине, ноги максимально разведены, коленные суставы выпрямлены, большие пальцы стоп направлены вертикально вверх.
измеряют расстояние между медиальными лодыжками. Измерение повторяется дважды. Записывается результат лучшей из двух попыток. В норме расстояние должно быть 100 см и более.

Альтернативный метод измерения. Измерение проводится в положении пациента стоя, ноги должны быть при этом максимально расставлены.

Можно использовать метрологический индекс BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index) [10-12] - пять компонентов, которые отражают подвижность позвоночника и тазобедренных суставов:

Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника
Расстояние от козелка до стены
Сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера)
Максимальное расстояние между лодыжками
Ротация в шейном отделе позвоночника

Общий балл 0–10.

Оценка индекса проводится по шкале 0–2 балла или 0–10 балла или по линейному методу расчета.

Индекс BASMI, двухбалльная шкала (0 – 2 балла) – BASMI-2

Для подсчета индекса BASMI по двухбалльной шкале необходимо каждый показатель оценить по 0 – 2 баллам, затем баллы суммируются.

Индекс BASMI, 10-балльная шкала (0 – 10 баллов) – BASMI-10

Для подсчета индекса BASMI по 10-балльной шкале необходимо каждый показатель оценить по баллам от 0 до 10, затем вычисляется среднее арифметическое значение.

Более высокий балл отражает более значимое нарушение подвижности позвоночника.

оценка состояния суставов с целью выявления периферических артритов, дактилитов;

Счет суставов

оценка периферических суставов, которая включает счет 44 суставов:

При АС оценивается наличие припухлости 44 суставов без учета степени выраженности изменений каждого отдельного сустава.

оценка состояния энтезисов (осмотр и пальпация) для выявления энтезитов (болезненность и/или припухлость в местах прикреплений сухожилий и связок к костям). Для оценки числа пораженных энтезисов используется индекс MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score) [9, 13, 14]

Исследуют 13 областей:
1-ые грудино-реберные сочленения (2 области)
7-ые грудино-реберные сочленения (2 области)
задне-верхние ости подвздошных костей (2 области)
передне-верхние ости подвздошных костей (2 области)
гребни подвздошных костей (2 области)
остистый отросток 5-го поясничного позвонка (1 область)
места прикрепления ахиллова сухожилия (2 области)

Оценивают наличие (1) или отсутствие (0) болезненности. Индекс MASES представляет собой сумму от 0 до 13.

физикальное обследование пациента (органы дыхания, сердечно-сосудистая система, ЖКТ, мочевыделительная система)

Для определения функционального статуса пациента с АС используется функциональный индекс BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) [9, 14, 15] – опросник, состоящий из 10 вопросов, каждый из которых оценивается по ЧРШ/ВАШ за последнюю неделю.

Пациент отвечает на Вопросы «Можете ли Вы…»

Без всякого труда Не в состоянии сделать это

1. Надеть носки или колготки без посторонней помощи
2. Нагнуться вперед, чтобы поднять ручку с пола без использования приспособлений
3. Дотянуться рукой до высоко расположенной полки без посторонней помощи
4. Встать со стула без помощи рук и без посторонней помощи
5. Встать с пола из положения лежа на спине без посторонней помощи
6. Стоять без дополнительной опоры в течение 10 минут, не ощущая дискомфорта
7. Подняться вверх на 12–15 ступенек, не опираясь на перила или трость (опираясь одной ногой на каждую ступеньку)
8. Повернуть голову и посмотреть за спину, не поворачивая туловище
9. Заниматься физически активными видами деятельности (например, физическими упражнениями, спортом, работой в саду)
10. Сохранять активность в течение всего дня (дома или на работе)

Индекс вычисляется как среднее значение суммы 10 показателей:

индекс BASFI = (п.1 + п.2 + п.3 + п.4 + п.5 + п.6 + п.7 + п.8 + п.9 + п.10)/10

Величина индекса колеблется от 0 до 10 (по ЧРШ), или от 0 до 100 (по ВАШ)

Если индекс BASFI ≥ 4, то у пациента имеются выраженные функциональные нарушения.

Диагноз АС устанавливается согласно Модифицированным Нью-Йоркским критериям АС (1984г) [16]. Ранняя (нерентгенологическая) стадия может быть установлена на основании классификационных критериев ASAS (2009г) для аксиального спондилоартрита [17]. Развернутая и поздняя стадии соответствуют диагнозу АС, установленному согласно Модифицированным Нью-Йоркским критериям АС (1984г).

Таблица - 2. Диагностические критерии АС

Лабораторные исследования [1]

Специфические лабораторные тесты АС отсутствуют.

Нередко отмечают увеличение СОЭ, СРБ сыворотки крови, анемию и тромбоцитоз

HLA-B27 экспрессируется у 90-95% пациентов; носительство HLA-B27 коррелирует с более тяжёлым течением заболевания, его выявление может быть полезным для прогнозирования течения заболевания. HLA-B27 не является специфическим тестом для АС.

общий анализ крови (ОАК) – признаки анемии, тромбоцитоз/тромбоцит, ускорение СОЭ – активность заболевания
общий анализ мочи (ОАМ) – протеинурия – при поражении почек
Коагулограмма – по показаниям для выявления нарушений тромбоцитарного звена гемостаза при приеме НПВП, сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы
БАК (АЛТ, АСТ, билирубин, ГГТП, общий белок, креатинин, мочевина, мочевая кислота, холестерин, глюкоза) – для оценки общего состояния и мониторинга безопасности проводимой терапии
сывороточный кальций, фосфор, витамин Д, щелочная фосфатаза – по показаниям, выявление остеопороза
С – реактивный белок (высокочувствительный метод) – для оценки активности процесса
Ревматоидный фактор – отрицательный, определяется однократно с целью дифдиагностики при постановке диагноза
HLA-B27 – признак генетической предрасположенности к развитию АС, прогноз течения заболевания; определяется однократно при постановке диагноза
ИФА кала на кальпротектин – по показаниям, при наличии симптомов кишечной диспепсии для выявления ВЗК
Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном на сифилис, ИФА/ПЦР крови на ВИЧ, маркеры вирусных гепатитов В, С; ПЦР на коронавирус SARS-CoV-2 – для дифференциальной диагностики, а также перед назначением и в период проведения ГИБТ или тофацитиниба
Антистрептолизин -О, ИФА кровь на бруцеллез, Реакции Райта и Хеддельсона – для дифференциальной диагностики при постановке диагноза
Определение антител классов IgA, IgM, IgG к бруцелле методом ИФА/ИХЛ/ЭХЛ, Реакции Райта и Хеддельсона – для дифференциальной диагностики при постановке диагноза, перед назначением ГИБТ или тофацитиниба
ПЦР, ИФА: антитела классов IgM, IgA к инфекционным агентам (Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolica, Trichomonas vaginalis) - для дифференциальной диагностики при постановке диагноза
Определение суммарных антител к Treponema pallidum в сыворотке крови методом ИФА/ИХЛ/ЭХЛ - перед назначением и в период проведения ГИБТ или тофацитиниба
Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (Диаскинтест)/квантифероновый тест – исключение туберкулезной инфекции при назначении ГИБТ или тофацитиниба (ТОФА)
Тест на беременность (исследование мочи на хорионический гонадотропин) – перед назначением БПВП, ГИБТ
Определение концентрации инфликсимаба/голимумаба/адалимумаба методом ИФА/ЭХЛ/ИХЛ и наличие антител к инфликсимабу/голимумабу/адалимумабу методом ИФА/ЭХЛ/ИХЛ – по показаниям, при появлении признаков «ускользания»/потери эффекта и других проявлений иммуногенности генно-инженерных биологических препаратов.

Инструментальные исследования [1, 9]

Методы визуализации являются основными в диагностике аксСпА (АС, нр-аксСпА). К ним относятся: рентгенография, КТ и МРТ-диагностика, ультразвуковая диагностика.

Инструментальное обследование пациентов с подозрением на АС должно начинаться с проведения стандартной рентгенографии КПС (обзорный снимок таза).
Рентгенография крестцово-подвздошных сочленений в переднезадней проекции, захватывающая все кости таза и тазобедренные суставы – для диагностики сакроилиита, артрита тазобедренных суставов.
После установки диагноза рентгенографию таза следует проводить не чаще 1 раза в 2 года при отсутствии коксита.
При наличии клинических показаний (боль воспалительного характера в нижней части спины и относительно небольшой давности заболевания – до 2-3 лет) и отсутствии достоверных признаков сакроилиита на рентгенограммах целесообразно проведение МРТ КПС с обязательным использованием Т1 и Т2 FatSat (или Т2 STIR) импульсных последовательностей в полукоронарной плоскости с толщиной среза не более 4 мм.
При наличии клинических показаний (боль воспалительного характера в определенном отделе позвоночника) с целью выявления распространенности процесса, а также дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями позвоночника, целесообразно проведение МРТ в режимах Т1 и Т2 FatSat (или Т2 STIR) в сагиттальной проекции с толщиной среза не более 4 мм в Т2 FatSat (или Т2 STIR) импульсной последовательности.
КТ КПС целесообразно проводить в случае наличия сомнительных изменений по данным рентгенографии и отсутствия МРТ-признаков достоверного сакроилиита.
КТ имеет вспомогательную роль в диагностике АС.

Рентгенография

Рентгенологические стадии сакроилиита по Келлгрену:

Рентгенологическая норма: нормальная равномерная ширина суставных щелей. Суставные поверхности четкие, ровные. Вдоль суставной щели с двух сторон определяется узкая полоска кортикальной кости, имеющая четкий и ровный контур. Субхондральный остеосклероз не выявляется. Следует учитывать, что ширина щели крестцово-подвздошного сустава при ренгенографии в норме (после окостенения таза) составляет 3-5 мм, а ширина замыкательной костной пластинки – не более 0,6 мм в подвздошной кости и не более 0,4 мм в крестце [18].

I стадия (подозрение на наличие изменений) - патологические изменения определяются на ограниченных, незначительных по протяженности участках КПС со стороны крестца и/или подвздошных костей, чаще в центральных и нижних отделах КПС:

суставная щель обычно равномерная на всем протяжении;
суставные поверхности нечеткие и/или неровные;
определяется слабовыраженный субхондральный остеосклероз, чаще в центральных отделах или на отдельных участках суставов, больше со стороны подвздошных костей.

II стадия (минимальные изменения) - патологические изменения определяются в центральных и нижних отделах КПС на большом протяжении суставных поверхностей, как со стороны крестца, так и со стороны подвздошных костей:

отдельные участки суставной щели с незначительным или умеренно выраженным расширением чередуются с участками сужения;
различные по протяженности участки суставных поверхностей имеют неровность (эрозии) и нечеткость (размытостью) контуров;
субхондральный остеосклероз незначительный или умеренно выраженный определяется с обеих сторон суставной щели.

III стадия (умеренные изменения) - распространенность патологических изменений: локализуются в центральных, верхних и нижних отделах КПС на большом протяжении суставных поверхностей, как со стороны крестца, так и со стороны подвздошных костей:

суставная щель: значительные частичные или на всем протяжении участки расширения чередуются с участками сужения (расширение щели говорит о выраженных деструктивных изменениях в суставах), в отдельных случаях при резко выраженном субхондральном остеосклерозе щели суставов могут не определяться, но замыкательная пластина тазового кольца в нижней части сустава не сливается в единый костный блок;
суставные поверхности: выявляются множественные эрозии (неровные), часто неровность сочетается с нечеткостью суставных поверхностей;
субхондральный остеосклероз выраженный и распространенный, определяется с обеих сторон суставной щели, возможен вариант не выраженного остеосклероза, но с обязательным выраженным эрозивным процессом в суставах. На данной стадии СИ субхондральный остеосклероз начинает регрессировать.
иногда могут выявляться крупные кисты в субхондральном отделе КПС;
могут появляться единичные или множественные, различные по выраженности, костные мостики (частичный костный анкилоз суставов).

IV стадия (выраженные (терминальные) изменения):
субхондральный остеосклероз: отсутствует (полностью регрессирует) и/или незначительно выражен на отдельных участках в проекции суставных щелей КПС;
суставная щель и суставные поверхности: полный костный анкилоз суставов; в верхней половине суставов могут определяться нечетко выраженные участки суставных поверхностей. В нижней половине суставы полностью анкилозированы.

Рентгенологические признаки поражения позвоночника:
квадратизация позвонков - уменьшение/исчезновение вогнутости тела позвонка в результате локальных эрозивных изменений в области передних отделов тел и углов позвонков и воспаления в передней продольной связки позвоночника (передний спондилит);
синдесмофиты – вертикально ориентированная оссификация связок позвоночника и/или наружных отделов фиброзного кольца межпозвонкового диска. Они превалируют в области передних и боковых участков тел позвонков и формируют костные мостики между телами позвонков. В поздних стадиях заболевания множественные синдесмофиты соединяются между собой на большом протяжении и формируют «бамбуковый» позвоночник. Синдесмофиты при АС имеют четкий, ровный контур шириной не более 1-2 мм, плавно переходящий от одного тела позвонка к другому;
эрозирование суставных поверхностей и сужение одного или более межпозвонковых дисков (спондилодисциты). Исходом спондилодисцита может быть кальцификация межпозвонкового диска;
остеопения/остеопороз позвонков;
неровность суставных поверхностей и остеосклероз межпозвонковых и реберно-позвонковых суставов

МРТ-диагностика

МРТ может использоваться для диагностики аксСпА у взрослых, определения активности болезни (локальной), выбора терапии и оценки эффективности лечебных мероприятий.
При отсутствии СИ на рентгенографии, МРТ является основным методом диагностики сакроилиита.
Для диагностики СИ при АС основное значение имеет выявляемый при МРТ отек костного мозга в прилежащих к суставу костях - «достоверный сакроилиит». Наличие только синовита КПС, капсулита или энтезита без субхондрального отека костного мозга/остеита согласуется с диагнозом активного сакроилиита, но не является достаточным для его постановки.
Достоверный сакроилиит при МРТ – это не менее двух участков субхондрального отека костного мозга в области КПС, или по одному участку, но на двух и более последовательных МРТ- срезах;
Отек костного мозга (ОКМ) по МРТ - гиперинтенсивный сигнал на томограммах в STIR–режиме или T1 с подавлением сигнала от жировой ткани (fat-saturated) и контрастным усилением. Чем сильнее гиперинтенсивный сигнал, тем с большей вероятностью он отражает активное воспаление (интенсивность гиперинтенсивного сигнала аналогична таковому у кровеносных сосудов или ликвора). ОКМ выглядит как гипоинтенсивный сигнал в T1-взвешенном режиме. Пораженные области костного мозга расположены периартикулярно.
ОКМ является характерным для активного сакроилиита, но может обнаруживаться и при другой патологии КПС и костей таза (инфекционный сакроилиит, заболевания крови).
При МРТ можно выявить и другие признаки воспалительного поражения опорно-двигательного аппарата, такие как синовит и энтезит (симптомы активного воспаления).

Синовит - гиперинтенсивный сигнала в Т1-взвешенном режиме с подавлением сигнала от жировой ткани и контрастным усилением в синовиальной части КПС (аналогичный сигналу от кровеносных сосудов). STIR режим не позволяет отличить воспаление синовиальной оболочки от жидкости в полости сустава.

Энтезит - гиперинтенсивный сигнал в STIR режиме или в T1- взвешенном изображении с подавлением сигнала от жировой ткани и контрастным усилением в местах прикрепления связок и сухожилий к кости, включая область за суставом (межкостные связки). Сигнал может распространяться на костный мозг и мягкие ткани.

Помимо симптомов активного воспаления КПС при МРТ можно выявить признаки поствоспалительных (хроническое воспаление) изменений: склероз, эрозии, дегенеративная пролиферация жировой ткани, анкилоз

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

УЗИ обладает более высокой чувствительностью при выявлении энтезита по сравнению с клиническим исследованием.
УЗИ тазобедренных суставов - информативный метод выявления воспалительного поражения сустава. УЗИ тазобедренных суставов рекомендуется проводить всем больным с АС, предъявляющим жалобы на боли и ограничение движений в этих суставах. Наличие выпота в тазобедренном суставе диагностируется, если расстояние между поверхностью шейки бедренной кости и суставной капсулой превышает 7 мм. Важным моментом при исследовании контралатеральных суставов является наличие асимметрии шеечно-капсулярного пространства. Разница значений с 2-х сторон более чем 1,5 мм (даже если при этом шеечно-капсулярное пространство не превышает 7 мм) считается признаком патологии.

Кроме того, пациенту АС назначаются следующие инструментальные методы обследования:
Рентгенография суставов – по показаниям при наличии периферического артрита
УЗИ периферических суставов – по показаниям для исключения синовита
ЭКГ– оценка общего состояния, нарушение проводимости сердца
ЭхоКГ – при поражении сердца, аорты
Денситометрия (DEXA) – по показаниям, диагностика остеопороза
ФЭГДС – для исключения эрозивного, язвенного повреждения желудка, контроля безопасности длительного применения НПВП
УЗИ органов брюшной полости и почек, органов малого таза – по показаниям
Рентгенография органов грудной клетки – мониторинг безопасности терапии, исключение противопоказаний для назначения терапии (в частности, ингибиторы ФНО-α, ТОФА)

Показания для консультации специалистов:
Окулист – диагностика и лечение увеита, ирита, иридоциклита;
Гастроэнтеролог – диагностика и лечение воспалительных заболеваний кишечника, НПВП-гастропатий;
Дерматолог – диагностика и лечение псориаза;
Кардиолог – по показаниям, диагностика и лечение аортита, недостаточности аортального клапана или нарушения проводимости;
Нефролог – по показаниям при поражении почек;
Ортопед-травматолог – по показаниям при значительных нарушениях функций тазобедренных или коленных суставов, суставов стопы, выраженный кифоз, развитие остеопоротических переломов позвоночника для определения хирургической тактики лечения;
Уролог/гинеколог – по показаниям для исключения реактивного артрита, связанного с урогенитальной инфекцией
Инфекционист - по показаниям для исключения артрита, связанного с инфекцией (бруцеллез, сальмонеллез, иерсиниоз и тд)
Фтизиатр – для исключения туберкулеза перед применением ГИБТ, ТОФА, развитие туберкулезной инфекции на фоне применения БПВП (1 раз в 6 месяцев);
Онколог – по показаниям, при назначении ГИБТ
Хирург - при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение при применении НПВП
Врач физиотерапевт – физиолечение
Врач по лечебной физкультуре - подбор лечебных упражнений для улучшения функции суставов и позвоночника.

Диагностический алгоритм: (схема)

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [19]

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:

Общие принципы ведения [20]:
АС, нр-аксСпА являются потенциально тяжелым заболеваниями, с разнообразными клиническими проявлениями, обычно требующими мультидисциплинарного подхода, координируемого ревматологом.
Основная цель лечения больных аксСпА (АС, нр-аксСпА) – максимальное улучшение качества жизни, обусловленное здоровьем, посредством контроля симптомов воспаления, предупреждения прогрессирования структурных повреждений, сохранения/нормализации двигательной функции и социальной активности.

В рамках стратегии «лечение до достижении цели» основной целью является достижение ремиссии, в качестве альтернативной цели – достижение низкой активности заболевания. Активность заболевания приводит к появлению новых синдесмофитов у пациентов с аксСпА [21, 22].

Оптимальное ведение больных аксСпА требует комбинации нефармакологических и фармакологических лечебных мероприятий.
Лечение больных должно быть нацелено на наилучший исход и основываться на общем решении пациента и ревматолога.
Персонифицированная терапия согласно выраженности клинических проявлений болезни, наличия факторов неблагоприятного прогноза и общего клинического статуса (пол, возраст, коморбидность, проводимая сопутствующая терапия, психосоциальные факторы, экономическое благосостояние).

Первичная профилактика [1]: отсутствует.

Возможно медико-генетическое консультирование для определения риска развития АС у ребёнка, рожденного от родителей с заболеванием.

Рекомендовано проводить скрининговые мероприятия в целях ранней диагностики АС среди лиц в возрасте менее 30 лет с хроническими болями в нижней части спины, у которых имеется риск развития данного заболевания (наличие АС или других заболеваний из группы СпА у родственников первой степени родства или др.).

Вторичная профилактика [1]: Профилактические мероприятия сводятся к предотвращению обострения заболевания и развития побочных эффектов лекарственной терапии.

Немедикаментозное лечение [1, 20, 23]

Основное место немедикаментозного лечения занимают образование пациентов (обучение, например, в школах для пациентов) и ежедневная лечебная физкультура (ЛФК)

Систематические занятия ЛФК улучшают течение и прогноз заболевания.
Занятия ЛФК должны быть постоянными
Обучение пациентов состоит из предоставления информации о заболевании, принципах терапии, методов немедикаментозного и медикаментозного лечения
Отказ от курения

Медикаментозное лечение [1, 20, 23]

Нестероидные противовоспалительные препараты
Анальгетики
Глюкокортикоиды (ГК)
Базисные противовоспалительные препараты
Генно-инженерные биологические препараты (ингибиторы ФНО-α, интерлейкина – 17), тофацитиниб

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

НПВП являются препаратами первой линии и рекомендуются для непрерывного приема для замедления прогрессирования болезни при наличии у пациента боли, скованности [24, 25].
НПВП должны быть назначены больному АС сразу после установления диагноза, независимо от стадии заболевания.
Непрерывное использование НПВП предпочтительнее применения «по требованию». Решение о постоянном применении НПВП принимается с учетом наличия/отсутствия сопутствующих заболеваний, в частности заболеваний желудочно-кишечного тракта, почек, сердечно-сосудистой системы, системы гемостаза.
Использование НПВП в режиме «по требованию» возможно после достижения клинической ремиссии (по индексу ASDAS), лабораторной и МРТ-ремиссии (полное исчезновение острых воспалительных изменений в позвоночнике, КПС и тазобедренных суставах (при наличии коксита)).
Отсутствие факторов риска прогрессирования заболевания (индекс активности BASDAI≥4, повышение уровня СРБ в 3 раза и более, наличие синдесмофитов, воспалительных и поствоспалительных изменений по данным МРТ позвоночника) и/или наличие полного анкилоза позвоночника являются показанием для назначения НПВП в режиме «по требованию».
Неэффективность или неполная эффективность первого НПВП является показанием для замены другим. Не рекомендуется одновременное назначение двух НПВП и более.
Перед назначением НПВП необходимо оценить риск возникновения или ухудшения течения имеющейся желудочно-кишечной, сердечно-сосудистой или почечной патологии, системе гемостаза (нарушения в тромбоцитарном звене гемостаза).
Пациентам с высоким риском желудочно-кишечных осложнений рекомендуется назначение НПВП в комбинации с ингибиторами протонной помпы.
Назначение пациентам стандартных БПВП или ГИБП не является основанием для отмены НПВП.
При длительном применении НПВП на протяжении всего времени приёма препаратов необходимо регулярно проводить оценку безопасности лечения: ОАК (с подсчетом тромбоцитов), ОАМ, коагулограмма (при необходимости), АЛТ, АСТ, билирубин, ГГТП, креатинин, мочевина, скорость клубочковой фильтрации, эзофагогастродуоденоскопия, контроль АД [1].
Пациентам с аксиальным спондилоартритом, соответствующим критериям ASAS, рекомендуется назначать НПВП по тем же принципам, что и пациентам АС, соответствующим модифицированным Нью-Йоркским критериям

Анальгетики

Анальгетики, такие как парацетамол и трамадол, могут использоваться в качестве дополнительного краткосрочного симптоматического лечения для контроля боли у пациентов, у которых НПВП недостаточно эффективны, противопоказаны и/или плохо переносятся [1, 20].

Глюкокортикоиды (ГК) [1, 20]

Системное применение ГК как при аксиальной форме АС, так и при наличии артрита (ов) периферических суставов не рекомендуется. Исключение: сочетание АС с ВЗК
Локальное введение ГК можно использовать при периферическом артрите, сакроилиите и энтезитах. Повторные инъекции в один и тот же сустав проводятся не чаще 3 раз в год.
Местное лечение эффективно при увеите
Применение высоких доз ГК («пульс-терапия») имеет краткосрочный эффект и может быть использовано в отдельных клинических ситуациях. У больных с высокой активностью, недостаточным эффектом НПВП, БПВП можно использовать «пульс-терапию» в течение 1-3 дней.

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) [1, 20, 23]

Для лечения АС только с поражением аксиального скелета не рекомендуется назначение сульфасалазина, метотрексата или лефлуномида.
Сульфасалазин (в дозе до 3 г/сут) может использоваться у пациентов с периферическим артритом. Эффективность терапии оценивается не ранее чем через 3 мес.
Лечение метотрексатом может быть рассмотрено у пациентов с периферическим артритом, а также при поражении тазобедренных суставов (коксит)

Генно-инженерные биологические препараты, таргетные синтетические БПВП [1, 20, 23]

Генно-инженерная биологическая терапия (ГИБТ) должна назначаться пациентам со стойкой высокой активностью заболевания, несмотря на применение традиционных методов терапии (НПВП, БПВП, ГК); обычно начинают с ингибиторов ФНО-α
ГИБТ назначается при ASDAS> 2,1 или BASDAI> 4, повышенным СРБ и/или активным воспалением КПС/позвоночника по данным МРТ
Терапия ингибиторами ФНО-альфа должна быть назначена больному с установленным диагнозом АС при стойкой высокой активности заболевания, которая сохраняется несмотря на терапию НПВП при аксиальном варианте, и применении сульфасалазина и локальной терапии ГК при периферическом артрите, а именно:

1. При высокой активности болезни (BASDAI> 4 или ASDAS> 2,1) и при резистентности (или непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной терапевтической дозе с длительностью применения в целом не менее 4-х недель; у больных с периферическим артритом при резистентности (или непереносимости) к терапии сульфасалазином в дозе 3 г (не менее 2 г) в течение не менее чем 3-х месяцев и внутрисуставных инъекций ГК (не менее 2-х)
2. При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС рецидивирующего (или резистентного к стандартной терапии) увеита, без учета активности болезни
3. При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС быстро прогрессирующего коксита, без учета активности болезни.

Эффективность всех разрешенных к использованию при АС ингибиторов ФНО – α (ИНФ, АДА, ЭТН, ГЛМ, ЦЗП) в отношении основных клинических проявлений АС (боль, скованность, периферические артриты, энтезиты) практически одинакова. Рекомендаций в качестве предпочтительного выбора какого-либо конкретного ингибитора ФНО-α нет [26]. Однако, необходимо учитывать наличие внесуставных проявлений, таких как увеит, ВЗК, псориаз. При выборе конкретного ингибитора ФНО-α следует взвесить предпочтения пациента относительно частоты и пути введения.
Пациенты, принимающие инфликсимаб, могут иметь повышенный риск развития туберкулеза и инфекций в целом [27, 28].
Ингибиторы ФНО-α, отличные от инфликсимаба – этанерцепт, следует рассматривать для пациентов с повышенным риском заражения туберкулезом.
Пациентам с АС и рецидивирующим увеитом рекомендуется лечение моноклональными антителами к ФНО-α по сравнению с лечением другими биологическими препаратами [29-33]. Адалимумаб или инфликсимаб предпочтительнее этанерцепта для лечения АС с рецидивирующим увеитом.
Пациентам с АС и ВЗК рекомендуется лечение моноклональными антителами к ФНО-α. Инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаб одобрены для лечения болезни Крона, а инфликсимаб, адалимумаб и голимумаб одобрены для лечения язвенного колита. Этанерцепт не рекомендуется (противопоказан) для лечения этих заболеваний [34-38]. Выбор конкретного моноклонального антитела к ФНО-α должен производиться после консультации пациента гастроэнтерологом.
У пациентов с сопутствующим язвенным колитом, если лечение ингибиторами ФНО-α невозможно, применение тофацитиниба следует рассматривать в качестве альтернативы [39].
При наличии только аксиальных симптомов АС не обязательно назначение синтетических БПВП перед терапией ингибиторами ФНО-α и одновременно с ней
Эффективность терапии ингибиторами ФНО-α выше на ранней стадии болезни и при ее высокой активности, однако и при развернутой и поздней стадии заболевания они часто дают хороший клинический эффект.
Имеются данные об улучшении функциональных возможностей у больных АС, получающих ингибиторы ФНО-α даже при полном анкилозе позвоночника по данным рентгенологического исследования.
Перед назначением ингибиторов ФНО-α рекомендовано проводить двойной скрининг на туберкулез – внутрикожная проба (проба Манту или Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (Диаскинтест)) и рентгенография легких с последующим их повторением каждые 6 месяцев на фоне терапии.

Внутрикожная проба может быть заменена на квантифероновый тест.

Больным с АС, у которых имеются признаки возможного латентного туберкулеза (туберкулез в анамнезе или изменения на рентгенограмме органов грудной клетки), до начала ГИБТ должны быть даны рекомендации по профилактической противотуберкулезной терапии (консультация фтизиатра).
При наличии клинических данных пациенты с АС должны обследоваться в отношении возможных онкологических заболеваний. В случае выявления злокачественной опухоли анти-ФНО терапия не назначается, а в случае применения ингибиторов ФНО-α лечение данными препаратами должно прекращаться.
При потере эффективности одного из ингибиторов ФНО-α (вторичная неэффективность) целесообразно назначение другого ингибитора ФНО-α или ингибиторов интерлейкина-17 (ИЛ-17).
При первичной неэффективности ингибиторов ФНО-α рекомендуется лечение ингибиторами ИЛ-17 (секукинумабом или иксекизумабом) [23].
При первичной неэффективности ингибиторов ФНО-α не рекомендуется назначать ГИБП, отличные от ингибиторов ФНО-α/ИЛ-17, или добавлять сульфасалазин, метотрексат [23]
Если противопоказанием к применению ингибиторов ФНО-α было наличие застойной сердечной недостаточности или демиелинизирующего заболевания, рекомендуются ингибиторы ИЛ-17
У пациентов с сопутствующей болезнью Крона не рекомендуется секукинумаб [40-42]. Повышенный риск обострения ВЗК также возникает при приеме иксекизумаба [43].
Секукинумаб эффективен у пациентов с аксСпА и сопутствующем псориазе [44].
Секукинумаб и иксекизумаб не рекомендуются пациентам с рецидивирующим увеитом; моноклональные антитела к ФНО-α являются лучшим вариантом.
Лечение ритуксимабом, абатацептом, устекинумабом или ингибиторами IL-6 не рекомендуется даже пациентам с противопоказаниями к ингибиторам ФНО-α из-за недостаточной эффективности [23].
Тофацитиниб - потенциальный препарат второй линии для пациентов с противопоказаниями к иФНО-α, за исключением инфекций [45].
Оценка эффективности ГИБТ проводится через 12 недель. Ответ должен оцениваться тем же индексом, который был использован для инициировании ГИБТ: либо ASDAS, либо BASDAI. Для продолжения ГИБТ требуется клинически значимое улучшение ASDAS на ≥1,1, для BASDAI – на ≥2,0 [20].
При достижении клинического эффекта, не следует снижать дозу ГИБП или удлинять интервал между введениями или его отменять [23].
При достижении клинического эффекта и сохранении его, как минимум, в течении 6 месяцев у пациентов, принимающих ГИБП и синтетические БПВП, НПВП рекомендуется отменить синтетические БПВП, НПВП и продолжать лечение ГИБП [20, 23].
Прекращение лечения ГИБТ, в частности ингибиторы ФНО-α, может быть рассмотрено у пациентов с устойчивой ремиссией (то есть несколько лет) с ожиданием того, что только у одной трети пациентов не будет рецидива. При выборе этого решения следует руководствоваться предпочтениями пациента. В целом, прекращение приема ГИБП не рекомендуется из-за вероятности повторения симптомов [23].
Пациентам с нерентгенологическим аксиальным спондилоартритом, соответствующим критериям ASAS, и наличием повышенного СРБ и / или активном воспалении КПС или позвоночника по данным МРТ рекомендуется назначать ГИБТ по тем же принципам, что и пациентам АС, соответствующим модифицированным Нью-Йоркским критериям [1, 23].
Подбор, определение показаний и противопоказаний для ГИБП и их первое инфузионное введение проводится в специализированных ревматологических стационарах, персонал которых обладает навыками проведения ГИБТ, имеющих необходимое оборудование и лекарственные препараты для оказания помощи пациентам в случае развития инфузионных реакций. Последующие инфузионные введения должны проводиться исключительно в кабинетах антицитокиновой (биологической) терапии, а при их отсутствии – в палате (отделении) дневного стационара при ревматологическом отделении (стационаре), а также в стационар замещающих учреждениях при наличии палаты интенсивной терапии / отделения реанимации и интенсивной терапии. Препараты, вводимые шприц-ручкой (смартджектом) предполагают самостоятельное введение пациентом, желательно под контролем лечащего врача.

Кроме того, пациентам назначается соответствующая терапия при развитии осложнений заболевания (системный остеопороз, атеросклероз и др), коморбидных состояний и побочных эффектов (нежелательных лекарственных реакций) проводимой терапии (например, НПВП –гастропатии, токсический гепатит, нефропатии, артериальная гипертензия), а также возможна симптоматическая терапия мышечного спазма, нарушений микроциркуляции [46-55].

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)

Перечень дополнительных лекарственных средств (для лечения внескелетных проявлений, в том числе мышечного спазма, нарушений микроциркуляции, осложнений заболевания, побочных эффектов проводимой терапии).

При поражении глаз руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по офтальмологии:

Клинический протокол: Острый и подострый иридоциклит.
Клинический протокол: Глаукома вторичная вследствие других болезней глаз.
Клинический протокол: Катаракта.

При сердечно-сосудистой патологии, атеросклероза руководствоваться утверж-денными Клиническими протоколами МЗ РК по кардиологии:

Клинический протокол: Артериальная гипертензия.
Поражение клапанного аппарата сердца с поражением митрального, аортального и трикуспидального клапанов с развитием недостаточности или стеноза: Клинический протокол: Хроническая сердечная недостаточность.
Клинический протокол: Нарушения проводимости сердца (АВ-блокада).

При поражении почек руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по нефрологии:

Клинический протокол: Амилоидоз почек.
Клинический протокол: Нефротический синдром.
Клинический протокол: Хроническая болезнь почек у взрослых.

При наличии внесуставных проявлений заболевания, диспептических явлений и/или длительном применении НПВП, и/или иммунодепрессантов руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по гастроэнтерологии:

Клинический протокол: Гастропатии, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.
Клинический протокол: Болезнь Крона.
Клинический протокол: Язвенный колит.

При холестазе, токсическом гепатите, панкреатите:
Клинический протокол: Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых.
Клинический протокол: Хронический холецистит.
Клинический протокол: Хронический панкреатит у взрослых.

При развитии анемии руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по гематологии:

Клинический протокол: Железодефицитная анемия.

При развитии остеопороза руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по ревматологии:

Клинический протокол: Остеопороз.

При развитии мышечного гипертонуса и нарушения периферической микроциркуляции руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами по неврологии:

Клинический протокол: Остеохондроз позвоночника.

Хирургическое вмешательство – см. Стационарный уровень.

Дальнейшее ведение [1]

Наблюдение ревматолога. Динамическое наблюдение; частота осмотров пациентов должна быть индивидуальной и зависеть от течения и активности болезни, тяжести и проводимой терапии. Оценку эффективности и безопасности терапии рекомендуется проводить каждые 1- 3 месяца до достижения ремиссии или низкой активности, далее каждые 3-6 месяцев

Мониторинг клинико-лабораторной активности, динамики рентгенологической прогрессии АС и безопасности проводимой медикаментозной терапии включает:

Рентгенографию таза, если уже выявлен достоверный СИ, не следует систематически повторять, так как его динамика не имеет значения для течения и лечения АС. При поражении тазобедренных суставов исходно и в динамике рентгенограммы таза проводятся не чаще 1 раз год. Рентгенограммы шейного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции проводятся исходно для оценки структурных изменений и в динамике не чаще 1 раза в 2 года, так как структурные изменения развиваются медленно и существенные различия раньше этого срока найти сложно.

Рекомендовано ежедневное выполнение пациентом специальных физических упражнений, направленных на поддержание достаточной амплитуды движений позвоночника, крупных суставов, а также профилактику сердечно-сосудистых заболеваний и болезней органов дыхания (аэробные упражнения).

Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, травмы и др.), отказаться от курения.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе

достижение ремиссии/низкой активности заболевания (по индексам активности),
максимально улучшенное качество жизни, посредством контроля симптомов воспаления, нормализации двигательной функции и социальной активности,
снижение/купирование темпа прогрессирования рентгенологических изменений.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение:

Режим 3;

Диета №15

отказ от курения;

лечебная физкультура;

Медикаментозное лечение:

Основу лекарственной терапии АС составляют НПВП, базисные противовоспалительные препараты (при наличии периферических артритов, увеитов), ГИБП.

У больных с высокой активностью, недостаточным эффектом НПВП можно использовать внутривенное введение высоких доз ГК (250 - 1000 мг) в течение 1-3 дней («пульс-терапия»).

В составе комбинированной терапии можно использовать миорелаксанты [46], препараты, улучшающие микроциркуляцию [55]. Использование миорелаксантов и препаратов, улучшающих микроциркуляцию позволяет быстрее снизить активность заболевания, улучшить функциональное состояние пациентов.

При наличии у пациентов осложнений заболевания, сопутствующих заболеваний, а также побочных эффектов проводимой терапии рекомендована соответствующая терапия (гепатопротекторы, гастропротекторы, гипотензивные препараты, статины, препараты кальция, витамина Д3, бисфосфонаты) – см. Амбулаторный уровень. (Перечень дополнительных лекарственных средств)

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность приме-нения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)

Хирургическое вмешательство [1, 20]:

Хирургическое лечение у больных АС показано при развитии осложнений заболевания: тяжелых инвалидизирующих деформаций позвоночника, переломах позвонков, стенозе позвоночного канала, выраженном поражении суставов (в первую очередь, тазобедренных), сердца, аорты, глаз (тяжелые увеиты).

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава следует рассматривать у пациентов с рефрактерной болью или инвалидизирующим структурным повреждением. Руководствоваться Клиническим протоколом: Эндопротезирование тазобедренного сустава.

При тяжелом поражении коленных суставов руководствоваться Клиническим протоколом: Эндопротезирование коленного сустава.

Остеотомия позвоночника может быть рассмотрена у пациентов с тяжелой инвалидизирующей деформацией.

Дальнейшее ведение: см. Амбулаторный уровень.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе

снижение клинико-лабораторной активности;
замедление прогрессирования заболевания;
предотвращение осложнений заболевания;
улучшение качества жизни;
предотвращение инвалидизации пациентов.