Аневризма брюшной аорты

Краткое описание

Рекомендовано Экспертным советом

РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «30» ноября 2015 года

Протокол № 18

Аневризма брюшной аорты – расширение аорты, в 1,5 раза превышающее ее диаметр в нерасширенном участке брюшной аорты, или ее дилатация более 3 см [1, 10–15].

Аневризма брюшной аорты возникает, как правило, в результате атеросклероза. Локализуется она преимущественно ниже места отхождения почечных артерий.

Название протокола: Аневризма брюшной аорты.

Код(ы) МКБ-10

I71.0 – Расслоение аорты (любой части)
I71.4 – Аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве
I71.9 – Аневризма аорты неуточненной локализации без упоминания о разрыве
I72.3 – Аневризма подвздошной артерии
I72.4 – Аневризма артерии нижних конечностей

Сокращения, используемые в протоколе:
АБА – аневризма брюшной аорты
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АНК – артерии нижних конечностей
БЦА – брахиоцефальные артерии
ВБА – верхнебрыжеечная артерия
ВСА – внутренняя сонная артерия
ГБА – глубокая бедренная артерия
ЗАНК – заболевания артерий нижних конечностей
ЗПА – заболевания периферических артерий
ИМ – инфаркт миокарда
ИНК – ишемия нижних конечностей
КА – контрастная ангиография
КВ – контрастное вещество
КИ – критическая ишемия
КИК – критическая ишемия конечности
КИНК – критическая ишемия нижних конечностей
КС – коленный сустав
КТ – компьютерная томография
КТА – компьютерная томография артерий
ЛАД – лодыжечное артериальное давление
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности
ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
ЛФК – лечебная физкультура
МНО – международное нормализованное отношение
МПД – максимально проходимая дистанция
МРА – магнитно-резонансная ангиография
МРТ – магнитно-резонансная томография
МСЭ – медико-социальная экспертиза
НПА – наружная подвздошная артерия
ОА – облитерирующий атеросклероз
ОАК – общий анализ крови
ОБА – общая бедренная артерия
ОИ – острая ишемия
ОИК – острая ишемия конечности
ОКС – острый коронарный синдром
ОНМК – острое нарушение мозгового

кровообращения

ОПА – общая подвздошная артерия

ОХ – общий холестерин

ПА – почечные артерии

ПБА – поверхностная бедренная артерия

ПД – проходимая дистанция

ППИ – пальце-плечевой индекс

ПТФЭ – политетрафторэтилен

ПХ – перемежающая хромота

СД – сахарный диабет

СН – сердечная недостаточность

СПА – стеноз почечных артерий

СРБ – С-реактивный белок

ТИА – транзиторная ишемическая атака

УЗ – ультразвуковое

УЗАС–ультразвуковое ангиосканирование

УЗ ДС – ультразвуковое дуплексное сканирование

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФМД – фибромышечная дисплазия

ФР – факторы риска

ФВ – фракция выброса

ХИНК – хроническая ишемия нижних конечностей

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ХСН – хроническая сосудистая недостаточность

ЭхоКГ – эхокардиография

ЧС – чревный ствол

ЧСС – частота сокращений сердца

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Пользователи протокола: сосудистые хирурги.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:

Классы рекомендаций:

Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны

Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения

Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия

Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны

Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

Цели лечения

устранение опасности разрыва аневризмы;
устранение мальперфузии органов.

Тактика лечения***:
восстановление адекватной гемодинамики по аорте, артерий нижних конечностей;
восстановление анатомической целостности аорты и/или остановка кровотечения.

Немедикаментозное лечение:

Режим – I или II или III или IV в зависимости от общего состояния;

Диета – №10;

Медикаментозное лечение:

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

Перечень основных лекарственных средств: нет.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Гипотензивная терапия с целью коррекции уровня артериального давления до целевого 140/90 мм рт.ст. (пациентов без диабета) или меньше, чем 130/80 мм рт.ст. (пациенты с сахарным диабетом или хроническим заболеванием почек) для уменьшения кардиоваскулярного риска (УД-В) [7,8]

Препараты выбора: Бета-адреноблокаторы в стандартной дозировке с целью уменьшения скорости дилатаций аорты назначаются пациентам с синдромом Марфана и аневризмой аорты при отсутствии противопоказаний под контролем АД и ЧСС [1,2]

биспролол, метопролол и т.д.

Ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, рамиприл и т.д.) в стандартной дозировке (УД –В) [7,8]

Ингибиторы блокторов ангиотензина 2 (УД –В) [7,8] .

лозартан, эпрозартан и т.д

Гиполипидемическая терапия с целью снижения кардиоваскулярного риска инсульта (УД –С) [1]

симвастатин, аторвастатин и т.д в стандартной дозировке, длительно

Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия с целью улучшения реологических свойств крови (УД - С) [1], могут применяться у пациентов, перенесших инсульт с атеромой аорты 4,0 мм или более, для предотвращения повторного инсульта.

Оральные антикоагулянты (варфарин, целевое МНО от 2,0 до 3,0;
антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель, дипиридамол, тиклопидин и т.д.);

Анальгетическая, противовоспалительная терапии:
НПВС - кетопрофен, диклофенак, кеторолак, лорноксикам и т д в стандартной дозировке, перорально или парентерально, при наличии болевого синдрома;
опиоиды – фентанил, морфин и т.д. в стандартной дозировке при наличии выраженного болевого синдрома некупируемого при помощи НПВС.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:

Гипотензивная терапия в случае разрыва.

нитроглицерин внутривенно, инфузия в дозе 5 мкг/мин с увеличением на 5 мкг/мин с интервалами 3-5 мин до получения эффекта или до достижения скорости 20 мкг/мин (УД – В) [9]
метопролол, внутривенно болюсно 5 мг, каждые 5 мин до достижения суммарной дозы 15мг, через 15 мин перорально 25-50 мг каждые 6 часов (УД – В) [9]

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Виды операции:

«Открытая» хирургия:
иссечение аневризмы, протезирование аорты;
аортобедренное бифуркационное шунтирование;
аортобедренное бифуркационное протезирование.

Эндоваскулярная хирургия:
имплантация линейного стентграфта;
имплантация бифуркационного стентграфта.

Гибридная хирургия:
сочетание указанных выше методов оперативного лечения.

Показания к операции:
Наличие аневризмы
Выраженные клинические симптомы
Угроза разрыва.

Относительные противопоказания к операции с неосложненной АБА:
свежий инфаркт миокарда (менее 3 месяцев).
ОНМК (до 6 недель)
тяжелая легочная недостаточность, НК IIБ-III ст.
выражены нарушения функции печени, почечной недостаточности.
злокачественные новообразования III-IV стадии

Дальнейшее ведение:
аналгетические препараты (НПВС в стандартной дозировке) при выраженном болевом синдроме;
ЛФК,
физиолечение;
ЭхоКГ (контроль ФВ);
УЗАС раз в 3 месяца;
рентгенография грудной клетки;
КТ (гематома, транспозиция стент-графта) – один раз в 6 месяцев;
наблюдение ангиохирурга по месту жительства;
осмотр узких специалистов по показаниям.

Индикаторы эффективности лечения:
улучшение качества жизни;
восстановление адекватного кровотока по пораженному участку по инструментальным данным (ангиография, МРА, ангиографии или ультразвуковой допплерографии);
исключение угрозы разрыва.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении