Анестезия и ведение периоперационного периода у больных при трансплантации почки

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2019 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «23» октября 2020 года Протокол №118

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2019
1) Hendrikus J M Lemmens Anesthesia for kidney transplantation. Up-To-Date Database. https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-kidney-transplantation
2) Иммуносупрессия при трансплантации солидных органов / Под ред. С.В. Готье. – М. – Тверь: ООО «ИздательствоТриада», 2011; с.382.
3) Kidney transplantation: principles and practice. 6th ed. / Ed. by Sir Peter J. Morris and Stuart J. Knechtle // Philadelphia: Elsevier Saunders, 2008.
4) Gore J.L., Pham P.T., Danovitch G.M. et al. Obesity and outcome following renal transplantation. AmJTransplant, 2006; 6: р.357–363.
5) Данович Габриэль М. Трансплантация почки / Пер. с англ. под ред. Я.Г. Мойсюка. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2013; с.848.
6) Kable T., Alcaraz A., Budde K., Humke U., Karam G., Lucan M., Nicita G., Susal C. Трансплантация почки: Клинические рекомендации Европейской Ассоциации Урологов, 2010 / Перевод с англ под ред. Д.В. Перлина. – М.: АБВ-Пресс, 2010; с.100.
7) KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. Am J Transplant, 2009; 9 Suppl : p.51-155.
8) Kasiske B.L., Maclean J.R., Snyder J.J. Acute myocardial infarction and kidney transplantation. J Am SocNephrol, 2006; 17: р.900–907.
9) Morrissey P.E., Flynn M.L., Lin S. Medication noncompliance and its implications in transplant recipients. Drugs, 2007; 67: р.1463–1481.
10) Kurtkoti J., Sakhuja V., Sud K. et al. The utility of 1- and 3-month protocol biopsies on renal allograft function: A randomized controlled study. Am J Transplan,t 2008; 8: 317 323.
11) Almeras C., Foulongne V., Garrigue V. et al. Does reduction in immunosuppression in viremic patients prevent BK virus nephropathy in de novo renal transplant recipients? A prospectivestudy. Transplantation, 2008; 85: 1099–1104.
12) Мойсюк Я.Г., Столяревич Е.C., Томилина Н.А. Болезнь почечного трансплантата / Нефрология: национальное руководство // под ред. Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009; с.5 (Серия «Национальные руководства»).
13) Brennan D.C., Daller J.A., Lake K.D. et al. Rabbit antithymocyte globulin versus basiliximab in renal transplantation. N EnglJMed, 2006; 355: р.1967–1977. 13. Webster A.C., Woodroffe R.C., Taylor R.S. et al. Tacrolimus versus ciclosporin as primary immunosuppression for kidney transplant recipients: Meta-analysis and meta-regression of randomized trial data. BMJ, 2005; 331: 810.
14) 14 Ekberg H., Tedesco-Silva H., Demirbas A. et al. Reduced exposure to calcineurin inhibitors in renal transplantation. N Engl J Med, 2007; 357: 2562–2575. 42
15) Rostaing L., Cantarovich D., Mourad G. et al. Corticosteroid-free immunosuppression with tacrolimus, mycophenolatemofetil, and daclizumab induction in renal transplantation. Transplantation, 2005; 79: 807–814.
16) Solez K., Colvin R.B., Racusen L.C. et al. Banff ‘ 5 Meeting Report: Differential diagnosis of chronic allograft injury and elimination of chronic allograft nephropathy (‘ ’). Am J Transplant, 2007; 7: 518–526.
17) Webster A.C., Pankhurst T., Rinaldi F. et al. Monoclonal and polyclonal antibody therapy for treating acute rejection in kidney transplant recipients: A systematic review of randomized trial data. Transplantation, 2006; 81: 953–965. 18. Nashan B. Review of the proliferation inhibitor everolimus. ExpertOpinInvestig Drugs, 2002; 11: 1845–1857.
18) Knight S.R., Morris P.J. Does the evidence support the use of mycophenolatemofetil therapeutic drug monitoring in clinical practice? A systematic review. Transplantation, 2008; 85: р.1675–1685.
19) Kyllonen L.E., SalmelaK.T.. Early cyclosporine C0 and C2 monitoring in de novo kidney transplant patients: A prospective randomized single-center pilot study. Transplantation, 2006; 81: 1010–1015.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
Баймаханов Болатбек Бимендиевич – Председатель правления АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова», профессор, доктор медицинских наук;
Медеубеков Улугбек Шалхарович - доктор медицинских наук, профессор, заместитель председателя правления по научно - клинической и инновационной деятельности АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова»;
Куандыков Тлеуберди Кенесбаевич – заведующий отделением анестезиологии и реаниматологии АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова»;
Жаркимбеков Бакыт Калжешович – руководитель представительства РГП на ПХВ «Республиканский центр по координации трансплантации и высокотехнологичных медицинских услуг» МЗ РК г. Нур-Султан;
Мутагиров Владимир Владимирович – старший научный сотрудник отделения анестезиологии и реаниматологии АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова»;
Калиева Мира Маратовна – клинический фармоколог АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова», кандидат медицинских наук.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент: Миербеков Ергали Маматович – профессор кафедры хирургии с курсами анестезиологии и реаниматологии НУО «Казахстано-Российский медицинский университет», доктор медицинских наук.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов с более высоким уровнем доказательности.

N18.0 – Терминальная стадия поражения почек

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства: радикальное лечение пациента с терминальной стадией заболевания почки.

Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству:

Показания к процедуре/ вмешательству:
снижение или отсутствие функции обеих почек;
перекрёстная проба на совместимость «Кросс–Матч» – отрицательная
показатели креатинина, мочевины в крови выше нормы при СКФ <30 мл/мин;
отсутствие тяжелой сопутствующей патологии со стороны органов и систем.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
положительная перекрестная проба на совместимость (Кросс-Матч);
злокачественные новообразования;
заболевания органов дыхания и кровообращения в стадии декомпенсации (не связанные с ХПН);
критическая или нестабильная клиническая ситуация (шок, искусственная вентиляция легких, экстракорпоральная мембранная оксигенация;
колонизация высоко резистентными или высоковирулентными микроорганизмами (бактерии, грибы, простейшие);
необратимые поражения головного мозга (острый период после перенесенного геморрагического инсульта);
острые и обострения хронических инфекции, неподдающиеся специфической терапии;
инфицирование ВИЧ с имеющимся СПИД и без него;
отсутствие комплаентности/приверженности пациента к лечению (непонимание больным характера операции, ее необходимости, риска, а также прогноза и необходимости пожизненного приема иммуносупрессивных препаратов и наблюдения).

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия:
Определение группы крови (для подтверждения);
Определение резус-фактора (для подтверждения);
Общий анализ крови;
Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, глюкоза, АлТ, АсТ, фосфор, амилаза, калий, натрий, кальций ионизированный, общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, СРБ);
Коагулограмма (АЧТВ, фибриноген, протромбиновое время, ПТИ, МНО);
Определение концентрации такролимуса/циклоспорина в крови;
Определение титра анти-А/В антител IgG и IgM (при трансплантации почки от донора, несовместимого по AB0 системе);
ЭКГ стандартная;
УЗИ трансплантата;
УЗДГ трансплантата;
Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции;
ФЭГДС;
КТ брюшной полости с контрастированием.

Дополнительные диагностические мероприятия:
Биохимический анализ крови (фосфор, железо, ферритин, амилаза, холестерин, ГГТП, ЩФ, альбумин, калий, натрий, кальций ионизированный);
Перекрестная проба на совместимость «кросс-матч» серологическим методом (по показаниям);
Определение гормонов щитовидной и паращитовидной железы методом ИФА;
Микробиологическое исследование мазка из зева, носа и мочи, с определением чувствительности к антибактериальным препаратам;
Определение вирусов простого герпеса 1 и 2 типа, Эпштейн-Бара, цитомегаловирус, токсоплазмоз, микоплазмы, кандидоза методом ИФА;
Определение вирусов гепатита «В» или/и «С» методом ИФА;
Определение онкомаркеров крови методом ИФА;
Определение ревматоидного фактора;
Определение аутоиммунных маркеров крови (ANA, ANCA, AMA-2) методом ИФА;
Определение в крови уровня (процента сенсибилизации) лейкоцитарных антител методом флуоресцентной цитометрии или ИФА;
Определение наличия донор специфических антител методом флуоресцентной цитометрии;
Определение лейкоцитарных антигенов HLA-A, B, С серологическим методом и определение HLA-A,B,DRB1 антигенов ПЦР методом;
Определение специфичности лейкоцитарных антител методом флуоресцентной цитометри;
Эхокардиография;
Коронарография;
УЗИ плевральных полостей;
КТ органов грудной клетки;
КТ головного мозга;
МРТ головного мозга;
МРТ органов брюшной полости, малого таза, грудной клетки;
КТ трансплантата;
Колоноскопия;
Цистоскопия (диагностическая);
Цистография.

Требования к проведению процедуры/вмешательства:

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму:

Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 31 мая 2017 года № 357.

Требования к оснащению:

Требования к оснащению: согласно приказа и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26марта 2019 года № ҚР ДСМ-13 «Об утверждении Стандарта организации оказания медицинских услуг по трансплантации тканей (части ткани) и (или) органов (части органов) в Республике Казахстан и иных видов медицинской помощи донорам и реципиентам и Правил и условий изъятия, заготовки, хранения, консервации, транспортировки тканей (части ткани) и (или) органов (части органов)»; приказа МЗ РК № 199 от 29 марта 2013 года «О мерах по развитию службы трансплантации органов и тканей в Республике Казахстан»; Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 16 октября 2017 года № 763 «Об утверждении Стандарта организации оказания анестезиологической и реаниматологической помощи в Республике Казахстан».

Необходимое оборудование:
Фонендоскоп, тонометр;
Наркозно-дыхательный аппарат + компрессор;
Монитор (SpO2, НИАД, ЭКГ, температура, EtCO2, ИАД 2 канала);
Ларингоскоп с набором клинков;
Отсос;
Шприцевой насос – 3 штуки;
Система конвекционного согревания больного – 1 штука;
Столик анестезиологический – 1 штука;
Штатив – 3 штуки.

Необходимые ИМН:
Мешок Амбу – 1 шт
Воздуховод различных размеров
Анестезиологические маски разных размеров
Фильтр дыхательный – 1 шт
Контур анестезиологический – 1 шт
Эндотрахеальные трубки разных размеров
Стилет для эндотрахеальных трубок – 1шт
Угловой удлинитель дыхательной трубки – 1шт
Санационные катетеры 12F 14F 16F – по 6 шт
Желудочный зонд 14F 16F – по 1 шт
Лейкопластырь – 5 шт
Сорбент
Манжета НИАД
Электроды ЭКГ
Датчик АД - 2 шт
Инфузионный кран (Тройник) – 5 шт
Удлинители для шприцевых дозаторов – 5 шт
Шприцы 50,0 – 5шт
Инфузионная система – 4шт
Инфузионная система для крови (ПК) – 4 шт
Блок кранов с удлинительной линией – 2 шт
Периферический венозный катетер 18G 16G – по 2шт
Артериальный катетер 20G – 1шт
Центральный венозный катетер 3-х портовый 8-8,5F– 1шт
Регулятор скорости инфузии – 3 шт
Шприцы:
5,0 – 15 шт
2,0 – 20 шт
10,0 – 20 шт
20,0 – 10 шт
Инсулиновый шприц – 1 шт
Шприцы для КЩС – 20шт
Клеящаяся повязка для фиксации периферических катетеров – 3 шт
Клеящаяся повязка для фиксации центрального катетера – 1шт
Стерильные пленки – 2шт
Катетер Фоллея 18F – 1шт
Уриметр – 1шт
Мешки для дренажа,– 2шт
Лоток – 2шт
Пробирки для анализов
Стерильные перчатки – 5 пар
Н/стерильные перчатки – 20 пар
Н/стерильный бинт – 2шт
КБУ, мешки для мусора

Предоперационная подготовка:
Необходимо оценить целесообразность эвакуации плевральной жидкости при ее наличии;
Голодание и гидратация:
С 18:00 накануне операции пациенту отменяют прием пищи, прием прозрачных жидкостей продолжают в обычных объемах
С 24:00 перед днем операции пациенту отменяют прием жидкостей
Медикация при голодании:
Прием пероральных гипогликемических препаратов после 18:00 пропускают, либо принимают их сразу после еды не позднее 18:00
Другие пероральные, постоянно применяемые медикаменты принимают по обычной схеме
Утренние гипотензивные пероральные препараты необходимо принять не позднее 06:00 в день операции
Иммунносупрессивная терапия:
Схема иммунносупрессии индивидуальна для каждого пациента, ее назначает лечащий врач (трансплантолог/нефролог),у которого ее и необходимо уточнить.
Рекомендуется индукцию иммунносупрессии начинать накануне операции, вечером:
Такролимус 0,1мг/кг массы тела вечером в 18:00 и утром в 06:00
Микофенолатамофетил 500-1000 мг вечером в 18:00 и утром в 06:00
Базиликсимаб 80 мг в/в вечером в течение 2-4 часов (при высоком иммунологическом риске)
Профилактическое применение антибиотиков начинается в день операции, не менее чем за 30 минут до начала операции:
Цефтриаксон 1 гр в/в

МОНИТОРИНГ:
SpO2:
До индукции
Датчик не рекомендуется накладывать на конечность где имеется функционирующая артерио-венозная фистула
НИАД:
До индукции;
Манжета накладывается на руку, где нет артерио-венозной фистулы!
Интервал измерения АД 3-5 минут
Измерение НИАД прерывают после канюляции лучевой артерии и инсталляции инвазивного артериального давления
ЭКГ:
До индукции;
Электроды ЭКГ не прикреплять в местах, где они будут с силой прижиматься к коже пациента (спина, подмышечная область, кожные складки и т.д.);
ИАД;
После индукции;
Канюлируется лучевая артерия на противоположной руке с АВФ;
Катетер 18-20G
ЦВД:
После индукции;
ЦВД измеряется в дистальном порте катетера;
Инфузия не проводится в порт, где измеряется ЦВД
Температура тела:
После индукции;
Температура тела измеряется в подмышечной впадине, носоглотке или мочевом пузыре.
Диурез:
Измеряется почасовой диурез;
После реперфузии мешок и резервуар уриметра опустошается.
BIS:
При необходимости

Сосудистый доступ:
Периферический катетер 16-18G в периферическую вену:
До индукции
Катетер не устанавливается на конечности с функционирующей АВФ
Фиксация катетера клеящейся повязкой
Наладить инфузиюNaCl 0,9% 50 мл/час (регулятор скорости инфузии)
Центральный венозный катетер 3х портовый 8-8,5 F
После индукции
Предустановленный гемодиализный катетер – не удалять до полной уверенности нормальной функции трансплантата в послеоперационном периоде
Предустановленный гемодиализный катетер не использовать для введения медикаментов и для инфузии
Для установки ЦВК использовать противоположную сторону, если имеется предустановленный гемодиализный катетер
ЦВК можно устанавливать в следующие центральные вены (с учетом приоритета):
Внутренняя яремная;
Подключичная;
Бедренная;
Фиксация катетера клеящейся повязкой
Наладить инфузию NaCl 0,9% 50 мл/час (регулятор скорости инфузии)
Наладить мониторинг ЦВД
Наладить инфузию фентанила (шприцевой насос) после индукции
Наладить инфузию атракурия (шприцевой насос) после индукции
Наладить инфузиювазопрессоров и/или инотропов (норэпинефрин, фенилэфрин, допамин, эпинефрин) через шприцевой насос при необходимости

Периферическая артерия

После индукции
Канюлируется лучевая артерия на противоположной руке с АВФ
Катетер 20-18G
Фиксация клеящейся повязкой

АНЕСТЕЗИЯ:
Все приготовленные для анестезиипрепараты и шприцы маркируются
Препараты подготовить и набрать в шприцы до индукции
CaCl2 10% 10 мл в шприце 10-20 мл
Фенилэфрин 10 мг(1мл) в разведении 100 мл NaCl 0,9% в шприце 10 мл
Эпинефрин 1 мг(1мл) в разведении 100 мл NaCl 0,9% в шприце 10 мл
Пропофол 200 мг
Фентанил 0,1-0,2 мг в разведении до 10 мл
Артракурий 50 мг
Преоксигенация:
Пациенту подается 100% О2 в течение 2-3 минут
Индукция:
Пропофол вводится медленно до наступления глубокого сна пациента (обычно 2-4 мг/кг)
Релаксация атракурий 50 мг
Ручная вентиляция через маску 100% О2
Фентанил 0,1-0,2 мг
Интубация трахеи
Ручная вентиляция через эндотрахеальную трубку
Аускультация 5 точек, появление кривой на капнометре
Фиксация трубки
Автоматическая вентиляция
Ингаляция севофлурана/изофлурана 0,7-1,2 МАК
Наладить инфузию фентанила (шприцевой насос) после индукции
Наладить инфузию атракурия (шприцевой насос) после индукции
Наладить инфузию вазопрессоров и/или инотропов (шприцевой насос) при необходимости
Вентиляция:
FiO2 30-50% для достижения SpO2 99-100%
PEEP 3-5 ммH2O
Дыхательный объем 6-10 мл/кг массы тела
Ppeakжелательно не более 20 мм H2O
ЧД 10-16 в минуту для достижения pCO2 35-40 ммHg
Газоток 1-2 л/мин
Поддержание анестезии:
Севофлуран/Изофлуран 0,8-3,0 об% (по данным гемодинамики и BIS)
Инфузияфентанила (шприцевой насос) 1-3 мкг/кг/час
Инфузияатракурия (шприцевой насос) 0,3-0,6 мг/кг/час
Инфузияпропофола (шприцевой насос) 2-4 мг/кг/час
Рекомендуется многокомпонентная сбалансированная анестезия
Инфузионная поддержка
Инфузионные среды применяемые при трансплантации почки:
NS – NaCl 0,9%
NS/2 – NaCl 0,45%
NS/4 – NaCl 0,225%
DNS – NaCl 0,45%+глюкоза 2,5% (раствор готовиться добавлением NaCl 0,9% к глюкозе 5% в соотношении 1:1)
D5 – Глюкоза 5%
Альбумин 2%
Альбумин 5%
Альбумин 10%
Альбумин 20%
Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид]
GEL – Гелофузин
PRC – Эритроцитная масса
FFP – СЗП
CRYO – Криопреципитат
PLT – Тромбоконцентрат
До реперфузии:
100 мл/час NaCl 0,9% (цель поддержание стабильной гемодинамики)
Восполнение кровопотери 1:1NaCl 0,9%
Перед реперфузией необходимо увеличить преднагрузку болюсным введением NaCl 0,9%– ЦВД 10-12 ммHg
После реперфузии:
Интенсивность инфузионной зависит от темпа диуреза – восполнение по принципу 1:1

Иммуносупрессия:
Схему иммунносупрессии во время операции необходимо уточнять у лечащего врача до начала анестезии;
Базиликсимаб 80 мг в 100 мл NaCl0,9% в течение 2 часов (при несовместимости с донором). Спросить у лечащего врача!
Метилпреднизолон 500 мг в 100-200 мл NaCl 0,9% закончить за 40 минут до реперфузии

Медикаментозная поддержка

Все препараты применяют внутривенно;
Вазоактивные препараты:
Для поддержания целевого АД (норэпинефрин, фенилэфрин, урапидил)
Контролируемая артериальная гипертензия после реперфузии: АД выше адаптированного на 20% (при сниженной функции трансплантата)
Диуретики:
Фуросемид 10-20 мг (до 100 мг при неэффективности предыдущих введений) после реперфузии при сниженном диурезе, целевой преднагрузке и АД выше целевого на 20%
Маннитол15-30 гр при сниженном диурезе, целевой преднагрузке и АД выше целевого на 20%
Препараты, улучшающие микроциркуляцию:
Аминофиллин 240 мгпри сниженном диурезе, целевой преднагрузке и АД выше целевого на 20% (для улучшения перфузии трансплантата)
Алпростадил 100 мкг/сут (шприцевой насос)
Антикоагулянты:
Применяют крайне редко при тромботических осложнениях в сосудах трансплантата
Согласовать с оперирующим хирургом
Гепарин 500-1000 ед/час (шприцевой насос)
Инсулинотерапия:
Целевой уровень глюкозы крови 6-8 ммоль/л
Инфузия инсулина шрицевым насосом. Концентрация инсулина 1 ед в 1 мл

Лабораторный мониторинг:
КЩС каждые 2-3 часа (и при необходимости)
Коагулограмма (АЧТВ, ПИ, МНО, фибриноген, ТТ) при кровотечении и коррекции гемостаза

Целевые показатели пациента:
АД придерживаться адаптированного для пациента диапазона, но не менее 120/60-130/70 ммHg
Управляемая гипертензия – АД выше адаптированного на 20% применяется после реперфузии для улучшения функции трансплантата
ЧСС 60-90 в мин
SpO2 99-100%
ЦВД 4-10 ммHg
Температура тела 36-37°С
Диурез 100 и более мл/час
BIS 40-60
Hb более 60
Глюкоза 5-8 ммоль/л
pH 7,35-7,45
BE -2 – +2
HCO3 18-24
K 3,0-5,0
Ca 1,0-1,3

Проблемы и пути их решения:
Гипотензия:
Исключить гиповолемию или восполнить ОЦК
Восполнить уровень кальция
Уменьшить глубину анестезии
Вазопрессоры (фенилэфрин, норэпинефрин)
Гипертензия:
Углубить анестезию
Урапидил
Магния сульфат
Гипотермия:
Согреть
Ацидоз:
Исключить гипотермию
Исключить гиперкапнию
Коррекция натрия гидрокарбонатом
Гипокалемия
Коррекция при уровне К менее 2,8ммоль/л

По окончании операции инфузию атракурия и ингаляцию анестетика прекращают, инфузию фентанила продолжают с целью послеоперационной аналгезии в уменьшенных дозах (по клинической картине) или прекращают при отсутствии показаний к аналгезии опиоидами.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД:

Транспортировка пациента в палату ОРИТ:
Транспортируют пациента как минимум 1 врач и 1 медсестра
Мониторинг ЭКГ SpO2 ИАД продолжать во время транспортировки
Вентиляция автоматическая переносным аппаратом ИВЛ или ручная с подачей кислорода (не менее 50%)
Дозированное введение (шприцевой насос) лекарственных препаратов продолжать во время транспортировки

Мониторинг

Все мониторируемые показатели фиксируются в карте наблюдения ОРИТ
ИАД
Продолжается обычно вплоть до 1х суток п/о
Прекращается при стабильной гемодинамике, отсутствии показаний для лабораторного контроля артериальной крови
НИАД начинают контролировать после прекращения ИАД с интервалом не реже 1 раз в час продолжают до перевода пациента в профильное отделение
ЦВД продолжают контролировать непрерывно до стабилизации гемодинамики и нормализации водного баланса
ЭКГ продолжают контролировать непрерывно до перевода пациента в профильное отделение
SpO2 продолжают контролировать непрерывно до перевода пациента в профильное отделение
Диурез продолжают контролировать ежечасно до перевода пациента в профильное отделение
Температура тела продолжают до перевода пациента в профильное отделение не реже 4 раз в сутки
Масса тела пациента
Взвешивание пациента проводится каждые 12 часов с момента когда пациенту разрешается вставать (обычно утро-обед 1х суток после операции)

Отлучение от ИВЛ

При стандартном течении (без осложнений) операции, анестезии и раннего послеоперационного периода, пациента постепенно (в течение 30-120 минут)отлучают от ИВЛ и экстубируют трахею:
Начальный режим вентиляции:SIMV, f 12, PS 15, PEEP 5-6, Tinsp 1.2-1.5, FiO2 50%
Уменьшать FiO2 до 21-33%, при этом SpO2 должна быть не менее 96%
Уменьшать f до 2
Перевод в режим CPAP
Уменьшать PS до 0-5
Экстубация трахеи
Подача увлажненного О2 1-4 л/мин через носовой катетер или лицевую маску,при этом SpO2 должна быть не менее 96%
При осложненном течении операции, анестезии и раннего послеоперационного периода, возможность и тактику отлучения от ИВЛ согласовать с зав.отделением и ст.ординатором

Инфузионная поддержка

• Целевые показатели инфузионной поддержки:
ЦВД 4-12 ммHg
Диурез 1,5 и более мл/кг/час
Первые 2 часа темп инфузии = 1:1 к темпу диуреза
В дальнейшем темп инфузии зависит от объема часового диуреза:
Диурез 100-500 мл/час, инфузия 1:1;
Диурез 501-1000 мл/час, инфузия 0,75-0,8:1;
Диурез более 1000мл/час, инфузия0,6-0,7:1.
Состав инфузии (один из вариантов):
NaCl 0,9%и Глюкоза 5% в соотношении 2:1 (при гиперкалемии, гиперхлоремии, гипернатриемии)
Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид] (при нормокалемии или гипокалемии)
Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид + Яблочная кислота (при нормокалемии или гипокалемии) (при нормокалемии или гипокалемии)
Не использовать только NaCl 0,9% (риск гипернатримии и гиперхлоремии)
Цель – избежать выраженных электролитных нарушений (гиперхлоремия, гипернатриемия, гипокалемия и т.д.)
При массивной инфузионной поддержке (более 500 мл/час), использовать подогретые инфузионные среды
При необходимости коррекции гипокалемии в инфузионные растворы можно добавлять KCl1-5 ммоль/500 мл

Пероральная регидратация и питание:
Начинается в день операции (при отсутствии противопоказаний – 500-1000 мл)
Начиная с 1го послеоперационного дня пероральная регидратация увеличивается
Темп инфузионной поддержки уменьшается соответственно увеличению объема, выпитой жидкости
Для пероральной регидратации необходимо использовать минерализованную воду, солевые растворы, компоты, отвары и бульоны
Не использовать для пероральной регидратации столовую и питьевую воду (риск развития электролитных нарушений – гипокалемии, гипонатриемии, гипокальцемии, гипомагнемии)
Питание пациента начинают на следующие сутки после операции (стол 1, затем в течение 1-2 суток расширяют до 15 стола):
Запрещается в пищу сырые овощи и фрукты с кожурой (риск кишечной инфекции)
Запрещается непастеризованные молочные продукты
Запрещаются пищевые продукты, простоявшие в комнате более 3х часов

Коррекция электролитов:
Коррекцию гипокалемии не проводят при уровне калия выше 2,8 ммоль/л и отсутствии клинических проявлений гипокалемии (тахикардия, аритмия, парез кишечника, мышечная слабость)
Коррекцию гипокальцемии и гипомагнемии проводят введением соответствующих препаратов:
Кальция хлорид/глюконат
Магния сульфат
Коррекцию гиперкалемии (5,6 и более моль/л) проводят незамедлительно:
Прекратить введение и прием всех препаратов, содержащих калий (минеральные воды, натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид], Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид+Яблочная кислота (при нормокалемии или гипокалемии), калия хлорид и т.д.)
Глюкоза 40% 50 мл+инсулин 50ед – болюсно
Препараты кальция
Срочный гемодиализ (с/без ультрафильтрации), при неэффективности консервативных мероприяий

Лабораторный контроль:
Hb, КЩС, электролиты крови, газовый состав крови:
При поступлении и далее каждые 6 часов (чаще, при наличии грубых отклонений, дополнительно после коррекции)
Коагулограмма:
При отсутствии тромботических или геморрагических осложнений – на утро следующего дня
При наличии тромботических или геморрагических осложнений – при поступлении и далее каждые 12 часов
Биохимия крови (белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, билирубин, амилаза):
При неосложненном течении – на утро следующего дня
При нарушенной функции трансплантата и других осложнений – каждые 12 часов
ОАК (развернутый) на утро следующего дня
ОАМ на утро следующего дня
Уровень такролимуса однократно утром:
Кровь набирается за 30-60 минут до предполагаемого времени следующего приема такролимуса (обычно 08:00);
Венозная кровь в фиолетовую пробирку

Медикаментозная терапия:
Цефтриаксон 1 гр каждые 6-12 часов
Сульфаметоксазол, Триметоприм 480 мг 1 раз в сутки
Валганцикловир 450 мг 1 раз в сутки (при наличии ЦМВ инфекции)
Пантопрозол 40 мг каждые 12 часов
Метоклопрамид 50 мг каждые 6 часов
Эноксапарин натрия 0,4/Надропарин натрия 0,4 п/к каждые 12-24 часа (в зависимости от риска кровотечения и сердечно-сосудистых осложнений)
Аналгетики (наркотические и ненаркотические аналгетики (фентанил, морфин, тримепередин, трамадол, парацетамол, лорноксикам в рекомендуемых по инструкции дозах)
Антигипертензивные препараты (предоперационная схема)
Инсулинотерапия (целевой уровень глюкозы 6-8 ммоль/л)
Препараты, улучшающие микроциркуляцию при олиго/анурии (смотрите п.13 Проблемы и пути их решения)

Иммунносупрессивная терапия:
Схема иммунносупрессивной терапии определяется лечащим врачом
Дозировка такролимуса коррегируется ежедневно в зависимости от уровня такролимуса в крови, целевой уровень 10-15
Уровень такролимуса в крови проверяется один раз в день за 30-60 минут до следующего приема такролимуса (венозная кровь в фиолетовую пробирку)
В день операции (0 сутки):
Такролимус 0,1 мг/кг внутрь каждые 12 часов
Микофенолата мофетил 500-1000 мг или Микофеноловая кислота 780 мг внутрь каждые 12 часов
Если пациент не экстубирован – препарат вводят в зонд
1 сутки и далее:
Такролимус 0,1 мг/кг внутрь каждые 12 часов (коррекция дозы в зависимости от уровня такролимуса в крови,целевой уровень 10-15
Микофенолатамофетил 500-1000 мг или микофеноловая кислота 780 мг внутрь каждые 12 часов
Если пациент не экстубирован – препарат вводят в зонд
Метилпреднизолон 250 мг в/в однократно с дальнейшим постепенным ежедневным снижением
Базиликсимаб 80 мг в 100 мл NaCl0,9% в течение 2 часов (если препарат использовался во время операции). Спросить у лечащего врача!

Немедикаментозная терапия:
Положение пациента с приподнятым головным концом 35-40°
Дыхательную гимнастику начинать сразу после экстубации и при отсутствии ранних осложнений
Небулайзерная терапия необходима при наличии респираторной патологии и/или осложнений
Активизация пациента (повороты на бок) начинается через 6 часов послеоперационного периода при отсутствии кровотечения и нестабильного гемостаза в п/о ране

Контроль дренажных потерь:
Дренажные потери контролируются активно каждый час
При наличии насыщенного кровью отделяемого:
Дренаж сцеживается
Дренажное отделяемое анализируется на количественное содержание гемоглобина
Проводится контрольное УЗИ
Информируется лечащий врач или заведующий отделением трансплантации
Делается соответствующая запись в истории болезни
При наличии большого объема прозрачного дренажного отделяемого:
Необходимо заподозрить мочеточниковый свищ
Дренажное отделяемое, моча и кровь анализируется на количественное содержание креатинина и мочевины (сравнивают показатели)
Проводится контрольное УЗИ
Информируется лечащий врач или заведующий отделением трансплантации
Делается соответствующая запись в истории болезни
При отсутствии отделяемого по дренажу:
Необходимо заподозрить дисфункцию дренажа
Информируется зав лечащий врач или заведующий отделением трансплантации

Контроль состояния послеоперационной раны:
При наличии обильного отделяемого из раны (геморрагического, серозного, мочи и т.д.) необходимо поставить в известность лечащего врача или заведующего отделением трансплантации
Кратность перевязок увеличивается
Делается соответствующая запись в истории болезни

Проблемы и пути решения:
Кровотечение:
УЗДГ трансплантата, забрюшинного пространства и брюшной полости
Коагулограмма и ТЭГ
Поставить в известность заведующего отделением, дежурного и лечащего врача
Коррекция гемостаза при коагулопатии
Срочная реоперация при подозрении на «хирургическое» кровотечение
Гипотензия:
Исключить гиповолемию или восполнить ОЦК при гиповолемии
Исключить кровотечение
Исключить миокардиальные причины и ТЭЛА (ЭКГ, ЭхоКГ)
Исключить гипоксемию (КЩС артерия+вена)
Восполнить уровень кальция
Вазопрессоры (норэпинефрин)
Гипертензия:
Углубить анестезию (во время анестезии) или обезболить в послеоперационном периоде
Урапидил – является препаратом выбора для быстрого и надежного контроля гипертензии
При возможности, необходимо продолжить схему предоперационной гипотензивной терапии
Гипотермия:
Активное согревание пациента
Инфузия тёплых растворов
Ацидоз:
Исключить гипотермию
Исключить гипотензию/шок
Исключить гиперкапнию
Исключить гиперхлоремию
Коррекция натрия гидрокарбонатом
Может потребоваться экстренный гемодиализ
Полиурия:
Восполнение согласно п.4 Инфузионная поддержка
Использовать теплые растворы
Желательно использовать полиионные инфузионные среды (Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид + Яблочная кислота (при нормокалемии или гипокалемии), Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид]) для предотвращения электролитных расстройств
Для профилактики и лечения гиперхлоремии необходимо использовать 0,45% растворы NaCl
Своевременно восполнять дефицит кальция и магния
Для пероральной регидратации использовать минеральные воды или солевые растворы;
Олиго/анурия:
Исключить гипотензию
Исключить ацидоз
Исключить гипотермию
Исключить обструкцию мочевыводящих путей и мочевого катетера
Для исключения тромбоза сосудов - УЗДГ трансплантата
При сохраненном артериальном кровотоке и хорошем венозном оттоке и отсутствии нарушений в оттоке мочи:
Алпростадил 500 мкг/сут
Аминофиллин 480 мг/сут
Фуросемид 10 мг/сут
При сниженном/отсутствующем кровотоке – срочная реоперация с ревизией анастомозов и сосудов трансплантата
Гипокалемия:
Активная коррекция показана при уровне К+ менее 3,0 ммоль/л
Целевой уровень 3,5-4,5 ммоль/л
Необходимо оценить целесообразность восполнения калия при олиго/анурии (чаще всего риск гиперкалемии превышает риск гипокалемии)
Гиперкалемия:
Глюкоза 40% 50 мл + инсулин 10ед внутривенно струйно
Экстренный гемодиализ
Гипокальцемия:
Коррекция глюконатом кальция предпочтительнее (уменьшается риск развития гиперхлоремии)
Суточная потребность обычно 15-20 мл 10% /сут, но может возрастать при полиурии
Целевой уровень 1,2 ммоль/л
Гипомагнемия:
Суточная потребность MgSO4 25% 5-10 мл/сут, но может возрастать при полиурии
Целевой уровень 1 ммоль/л
Энцефалопатия/делирий/психоз:
Основные причины:
Электролитные нарушения
Дисэквиллибриум-синдром
Токсическое действие Такролимуса
Своевременная коррекция электролитов
Уменьшить концентрацию Такролимуса (отменить один или два приема Такролимуса)
Заменить схему иммунносупрессии

Санитарно-эпидемиологический контроль

Необходимо наличие палаты-бокса для посттрансплантационных пациентов
Необходимо максимально сократить количество медперсонала имеющего доступ в посттрансплантационную палату
При работе в посттрансплантационной палате соблюдать меры по предупреждению распространения инфекции:
Не держать открытыми двери и окна палаты
Не находится в палате без маски колпака и бахил
При входе и выходе из палаты обработать руки антисептиком
Все манипуляции проводятся в одноразовых перчатках
Не использовать перчатки дважды
Не использовать одни и те же перчатки для работы с несколькими зонами пациента (например: дренажи и венозные катетеры, эндотрахеальная трубка или желудочный зонд и мочевой катетер)
Не допускать оставления открытыми порты внутривенных катетеров и дренажей

Индикаторы эффективности процедуры:

Нормализация показателей крови (мочевина, креатинин, электролиты), диуреза, отсутствие необходимости в почечной заместительной терапии;