Анестезиологическое пособие и инфузионно-трансфузионная терапия при акушерских кровотечениях

Документ
Клинические протоколы 2020-2023 (Узбекистан)

Утверждение
приказом Министра Здравоохранения Республики Узбекистан №273 от 30 ноября 2021 года

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2020
1. Адамян Л.В., Артымук Н.В., Белокриницкая Т.Е., и соавт. Интенсивная терапия и анестезия при внематочной беременности. Клинические рекомендации (Протокол лечения). МЗ РФ № 15-4/10/2-729 от 06.02.2017»).// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2017, том 16, №5, с. 69–77. 2. Анестезия и интенсивная терапия при массивной кровопотере в акушерстве. Клинические рекомендации.-М.- 2018г. 3. Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации. Протоколы лечения./Под редакцией А. В. Куликова и Е. М. Шифмана.М.: Издательство «Медицина», 2017. – 688 с.М. 2017 г. 4. Богнат, А. К. Квинтэссенция семинара по инфузионной терапии и контролю волемического статуса, прошедшего 14-19 июля 2014 года в г. Зальцбурге, Австрия. /Медицина неотложных состояний. – 2015.-№7.. - С.155-159. 5. Клинические рекомендации «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях» МЗ РФ, Москва, 2018. 6. Кузьков В. В., Фот Е. В., Смёткин А. А., Лебединский К. М., Киров М. Ю. Волемический статус и фазовый подход к терапии критических состояний – новые возможности и перспективы.// Анестезиология и реаниматология.- 2015; 60(6): 65-70. 7. Маккормик. Update in anesthesia. Education for anesthetists wordwide. Алгоритмы действий при критических состояниях в анестезиологии. 3-е издание 2018.; Ioscovich A, Shatalin D, Butwick AJ, et al. Israeli survey of anesthesia practice related to placenta previa and accreta. Acta Anaesthesiol Scand. 2015;24. 8. Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации.- М.- 2018. 9. Шифман Е.М., Куликов А.В. ПДН и др. Анестезия и интенсивная терапия при массивной кровопотере в акушерстве. Клиническиерекомендации (протоколы лечения). Вопросыакушерства, гинекологии, перинатологии. 2018; 17(3): 81 - 100. 10. Alfirevic Z, Elbourne D, Pavord S, Bolte A, Van Geijn H, Mercier F, Ahonen J, Bremme K, Bødker B, Magnúsdóttir EM, Salvesen K, Prendiville W, Truesdale A, Clemens F, PiercyD, Gyte G. Use of recombinant activated factor VII in primary postpartum hemorrhage: the Northern European registry 2000 - 2004. Obstet Gynecol. 2007; 110(6): 1270 - 8. doi:10.1097/01.AOG.0000288515.48066.99. 11. Bogert J.N., Harvin J.A., Cotton B.A. Damage control resuscitation. J Intensive Care Med. 2016;31(3):177–86; Kalkwarf K.J., Cotton B.A.. Resuscitation for Hypovolemic Shock. Surg Clin North Am. 2017 Dec; 97(6):1307-1321. 12. Bolliger D, Mauermann E, Tanaka KA. Thresholds for Perioperative Administration of Hemostatic Blood Components and Coagulation Factor Concentrates: An Unmet Medical Need. JCardiothorac Vase Anesth. 2015; 29(3): 768 - 76. doi: 10.1053/j.jvca.2015.02.023. 13. Brenner B, Wiis J. Experience with recombinant-activated factor VII in 30 patients with congenital factor VII deficiency. Hematology. 2007; 12(1): 55 - 62.doi: 10.1080/10245330601111573. 14. Butwick AJ, Goodnough LT. Transfusion and coagulation management in major obstetric hemorrhage. CurrOpinAnaesthesiol. 2015; 28(3): 275 - 84. doi: 10.1097/ACO.0000000000000180. 15. Cannon JW. Hemorrhagic Shock. N Engl J Med. 2018; 378(4): 370 - 9. doi: 10.1056/NEJMra 1705649. 16. Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, Beale R, Bakker J, Hofer C, Jaeschke R, Mebazaa A, Pinsky MR, Teboul JL, Vincent JL, Rhodes A. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2014; 40(12): 1795 - 815.doi: 10.1007/s00134-014-3525-z. 17. Collis RE, Collins PW. Haemostatic management of obstetric haemorrhage. Anaesthesia. 2015;Suppl 1: 78 - 86, e27 - 8. doi: 10.1111/anae.12913. 18. Dietmar Schlembach, Hanns Helmer, Wolfgang Henrich, Christian von Heymann, Franz Kaine, Wolfgang Korte, Maritta Kühnert, Heiko Lier, Holger Maul, Werner Rath, Susanne Steppat, Daniel Surbek, Jürgen Wacker. Peripartum Haemorrhage, Diagnosis and Therapy. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k Level, AWMF Registry No. 015/063, March 2016; 19. Dietmar Schlembach, Hanns Helmer, Wolfgang Henrich, und andere. Peripartum Haemorrhage, Diagnosis and Therapy. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k Level, AWMF Registry No. 015/063, March 2016; Kozek-Langenecker SA, Ahmed AB, Afshari A, Albaladejo P, Aldecoa C, Barauskas G, et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology: First update 2016. Eur J Anaesthesiol. 2017 Jun;34(6):332-95. 20. Erez O. Disseminated intravascular coagulation in pregnancy - Clinical phenotypes and diagnostic scores. Thromb Res. 2017; 151 Suppl: S56-S60. doi:10.1016/S0049-3848(17)30069-5. 21. Fahrendorff M, Oliveri RS, Johansson PI. The use of viscoelastic haemostatic assays in goaldirecting treatment with allogeneic blood products - A systematic review and metaanalysis. Scand JTrauma ResuscEmerg Med. 2017; 25(1): 39. doi: 10.1186/sl3049-017-0378-9. 22. Franchini M, Manzato F, Salvagno GL, Lippi G. Potential role of recombinant activated factor VII for the treatment of severe bleeding associated with disseminated intravascular coagulation: a systematic review. Blood Coagul Fibrinolysis. 2007; 18(7): 589 - 93. doi: 10.1097/MBC.0b013e32822d2a3c. 23. Franchini M, Mengoli C, Cruciani M, Bergamini V, Presti F, Marano G, Pupella S, Vaglio S, Masiello F, Veropalumbo E, Piccinini V, Pati I, Liumbruno GM. Safety and efficacy of tranexamic acid for prevention of obstetric haemorrhage: an updated systematic review and meta-analysis. Blood Transfus. 2018; 16(4): 329 - 37.doi: 10.2450/2018.0026-18. 24. Glazer J.M., Gunnerson K.J. Hypovolemic Shock and Massive Transfusion.// (2017). In: Hyzy R. (eds) Evidence-Based Critical Care pp 39-47. 25. Grottke O, Levy JH. Prothrombin complex concentrates in trauma and perioperative bleeding. Anesthesiology. 2015; 122(4): 923 - 31. doi:10.1097/ALN.0000000000000608. 26. Huber A W, Raio L, Alberio L, Ghezzi F, Surbek D V. Recombinant human factor VIIa prevents hysterectomy in severe postpartum hemorrhage: single center study. J Perinat Med. 2011; 40(1): 43 - 9. doi: 10.1515/JPM.2011.109. 27. Kovalenko O. M.. et al. Fluid resuscitation in burn patients with sepsis.//Journal of perioperative medicine. Т. 3.- № 1.-2020.-Р. 14-20. 28. Kovalenko O. M.. et al. Fluid resuscitation in burn patients with sepsis.//Journal of perioperative medicine. Т. 3.- № 1.-2020.-Р. 14-20. 29. Kozek-Langenecker SA, Afshari A, Albaladejo P, Santullano CAA, De Robertis E, Filipescu DC, Fries D, Görlinger K, Haas T, Imberger G, Jacob M, Lancé M, Llau J, Mallett S, Meier J, Rahe-Meyer N, Samama CM, Smith A, Solomon C, et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2013; 30(6): 270 - 382. doi:10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b. 30. Kozek-Langenecker SA, Ahmed AB, Afshari A, Albaladejo P, Aldecoa C, Barauskas G, et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology: First update 2016. Eur J Anaesthesiol. 2017 Jun;34(6):332-95. 31. Lavigne-Lissalde G, Aya AG, Mercier FJ, Roger-Christoph S, Chauleur C, Morau E, DucloyBouthors AS, Mignon A, Raucoules M, Bongain A, Boehlen F, de Moerloose P, Bouvet S, Fabbro-Peray P, Gris J-C. Recombinant human FVIIa for reducing the need for invasive second-line therapies in severe refractory postpartum hemorrhage: a multicenter, randomized, open controlled trial. J ThrombHaemost. 2015; 13(4): 520 - 9. doi: 10.1111/jth.12844. 32. Llau J V, Acosta FJ, Escolar G, Fernández-Mondéjar E, Guasch E, Marco P, Paniagua P, Páramo JA, Quintana M, Torrabadella P. Multidisciplinary consensus document on the management of massive haemorrhage (HEMOMAS document). Med intensiva. 2015; 39(8): 483 - 504. doi: 10.1016/j.medin.2015.05.002. 33. Manu L.N.G. Malbrain et al. Fluid overload, de-resuscitation, and outcomes in critically ill or injured patients: a systematic review with suggestions for clinical practice. Anaesthesiology Intensive Therapy. 2014, Vol. 46, no 5, 361-380. 34. Manu L.N.G. Malbrain et al. Fluid overload, de-resuscitation, and outcomes in critically ill or injured patients: a systematic review with suggestions for clinical practice. Anaesthesiology Intensive Therapy. 2014, Vol. 46, no 5, 361-380. 35. Mavrides E, Allard S, Chandraharan E, Collins P, Green L, Hunt B, Riris S, Thomson A. on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. BJOG AnInt J ObstetGynaecol. 2017; 124(5): e106 - 49. doi: 10.1111/1471-0528.14178. 36. National Clinical Guideline Centre (UK). Intravenous Fluid Therapy: Intravenous Fluid Therapy in Adults in Hospital. R Coll Physicians. 2013; 37. Phillips LE, McLintock C, Pollock W, Gatt S, Popham P, Jankelowitz G, Ogle R, Cameron PA, Australian and New Zealand Haemostasis Registry. Recombinant activated factor VII in obstetric hemorrhage: experiences from the Australian and New Zealand Haemostasis Registry. AnesthAnalg.2009; 109(6): 1908 - 15. doi: 10.1213/ANE.0b013e3181c039e6. 38. Postpartum Haemorrhage, Prevention and Management (Green-top Guideline No. 52). December 2016. 39. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology.//Anesthesiology 2016; 124:00-00; 40. Reddy S, Weinberg L, Young P. Crystalloid fluid therapy. Crit Care. 2016; 20(20): 59. doi:10.1186/s13054-016-1217-5. 41. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández-Mondéjar E, Filipescu D, Hunt BJ, Komadina R, Nardi G, Neugebauer EAM, Ozier Y, Riddez L, Schultz A, Vincent J-L, Spahn DR. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care. 2016; 20(1): 100. doi: 10.1186/s13054-016-1265-x. 42. Schlembach D, Helmer H, Henrich W, von Heymann C, Kainer F, Korte W, Kühnert M, Lier H, Maul H, Rath W, Steppat S, Surbek D, Wacker J. PeripartumHaemorrhage, Diagnosis and Therapy. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k Level, AWMF Registry No. 015/063, March 2016). GeburtshilfeFrauenheilkd. 2018; 78(4): 382 - 99. doi: 10.1055/a-0582-0122. 43. Shah NM, Chong SE, Yusoff SM, Mazlan MZ, Johan KB, Azman N, Lim JA, Mohamad SM, Noordin SS, Ghaffar ZA, Hassan MH, Zabidi MA, Rahim NAA. Recombinant activated factor VII (rFVIIa) in refractory haemorrhage for non-haemophiliacs: an eleven-year single-centre experience. BMC Hematol. 2018; 18:34. doi: 10.1186/s12878-018-0126-z. 44. Shah NM, Chong SE, Yusoff SM, Mazlan MZ,et al. Recombinant activated factor VII (rFVIIa) in refractory haemorrhage for non-haemophiliacs: an eleven-year single-centre experience. BMC Hematol. 2018 Nov 23;18:34; Lavigne-Lissalde G, Aya AG, Mercier FJ, Roger-Christoph S, et al. Recombinant human FVIIa for reducing the need for invasive second-line therapies in severe refractory ostpartum hemorrhage: a multicenter, randomized, open controlled trial. J Thromb Haemost. 2015 Apr;13(4):520-9. 45. Shakur H, Beaumont D, Pavord S, Gayet-Ageron A, Ker K, Mousa HA. Antifibrinolytic drugs for treating primary postpartum haemorrhage. Cochrane database Syst Rev. 2018; 2: CD012964. doi: 10.1002/14651858.CD012964. 46. Snegovskikh D, Souza D, Walton Z, Dai F, Rachler R, Garay A, Snegovskikh V V, Braveman FR, Norwitz ER. Point-of-care viscoelastic testing improves the outcome of pregnancies complicated by severe postpartum hemorrhage. J ClinAnesth. 2018; 44: 50 - 6. doi: 10.1016/j.jclinane.2017.10.003. 47. Sommer N, Schnüriger B, Candinas D, Haltmeier T. Massive transfusion protocols in nontrauma patients: A systematic review and meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2019; 86(3): 493- 504. doi: 10.1097/TA.0000000000002101. 48. Squizzato A, Hunt BJ, Kinasewitz GT, Wada H, Ten Cate H, Thachil J, Levi M, Vicente V, D’Angelo A, Di Nisio M. Supportive management strategies for disseminated intravascular coagulation. Aninternational consensus. ThrombHaemost. 2016; 115(5): 896 - 904.doi: 10.1160/TH15-09-0740. 49. Takeda S, Makino S, Takeda J, Kanayama N, Kubo T, Nakai A, Suzuki S, Seki H, Terui K, Inaba S, Miyata S. Japanese Clinical Practice Guide for Critical Obstetrical Hemorrhage (2017 revision). J ObstetGynaecol Res. 2017; 43(10); 1517 - 21. doi: 10.1111/jog. 13417. 50. Tanaka H, Matsunaga S, Yamashita T, Okutomi T, Sakurai A, Sekizawa A, Hasegawa J, Terui K, Miyake Y, Murotsuki J, Ikeda T. A systematic review of massive transfusion protocol in obstetrics. TaiwanJ Obstet Gynecol. 2017; 56(6): 715 - 8. doi: 10.1016/j.tjog.2017.10.001. 51. Taylor FB, Toh CH, Hoots WK, Wada H, Levi M, Scientific Subcommittee on Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) of the International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH). Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. ThrombHaemost. 2001; 86(5): 1327 - 30. 52. Whiting P, Al M, Westwood M, Ramos IC, Ryder S, Armstrong N, Misso K, Ross J, Severens J, Kleijnen J. Viscoelastic point-of-care testing to assist with the diagnosis, management and monitoring of haemostasis: a systematic review and cost-effectiveness analysis. Health Technol Assess. 2015; 19(58): 1- 228, v-vi. doi: 10.3310/htal9580. 53. WHO recommendations: uterotonics for the prevention of postpartum haemorrhage. World Heal Organ. 2018; 53 p. 54. Wikkelsø A, Wetterslev J, Meller AM, Afshari A. Thromboelastography (TEG) or thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemostatic treatment versus usual care in adults or children with bleeding. Cochrane database Syst Rev. 2016; (8): CD007871. doi:10.1002/14651858.CD007871.pub3. 55. Wikkelsø A, Wetterslev J, Moller AM, Afshari A. Thromboelastography (TEG) or rotational thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemostatic treatment in bleeding patients: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Anaesthesia. 2017; 72(4): 519 - 31. doi:10.1111/anae. 13765. 56. WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet (London, England). 2017;389(10084): 2105 - 16. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30638-4.

Адрес для переписки г. Ташкент, ул. Мирзо-Улугбекский район, ул. Мирзо-Улугбека, 132 а. Тел.: 71 263 78 30, 71 263 84 83 E-mail: obs-gyn@mail.ru

Состав рабочей группы:

Руководители рабочей группы

Абдуллаева Л.М., д.м.н., профессор Главный акушер-гинеколог Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан

Юсупов У.Ю., д.м.н., профессор РСНПМЦАГ, научный руководитель акушерского блока

Надырханова Н.С., к.м.н. РСНПМЦАГ, директор

Любчич А.С., к.м.н. РПЦ, директор

Ответственные исполнители

Султанов С.Н., д.м.н., профессор РПЦ

Джаббарова Ю.К., д.м.н., профессор РПЦ

Алиева Д.А., д.м.н., профессор РСНПМЦАГ

Ким Ё.Д., д.м.н., профессор РСНПМЦАГ, анестезиолог-реаниматолог

Каримов З.Д., д.м.н., профессор Ташкентский ГПЦ, директор

Иргашева С.У., д.м.н. РСНПМЦАГ

Уринбаева Н.А., д.м.н. РПЦ

Матякубова С.А., д.м.н. Хорезмский филиал РСНПМЦАГ, директор

Усмонов С.К., ведущий специалист Национальная палата инновационного здравоохранения Республики Узбекистан.

Абидов А.К., к.м.н. РСНПМЦАГ, анестезиолог-реаниматолог

Ильхамов А.Ф., к.м.н. РСНПМЦАГ, анестезиолог-реаниматолог

Нишанова Ф.П., к.м.н. РСНПМЦАГ

Микиртичев К.Д., к.м.н. РСНПМЦАГ

Ашурова В.И., к.м.н. РСНПМЦАГ

Сапаров А.Б., к.м.н. РСНПМЦАГ

Бабажанова Ш.Д., к.м.н. РПЦ

Тараян С.К., к.м.н. РПЦ, анестезиолог-реаниматолог

Умарова Н.М., к.м.н. РПЦ

Мухамедова У.Ю., к.м.н. РПЦ

Джураев Ф.С. РСНПМЦАГ, анестезиолог-реаниматолог

Арифханова З.А. РПЦ

Абдураимов Т.Ф. РСНПМЦАГ

Каюмова Г.Т. Андижанский филиал РСНПМЦАГ, директор

Хамроев А.К. Навоинский филиал РСНПМЦАГ, директор

Расулов О.А. Сурхандарьинский филиал РСНПМЦАГ, директор

Суяркулова М.Э., к.м.н. Ферганский филиал РСНПМЦАГ, директор

Шодмонов Н.М., к.м.н. Джиззакский филиал РСНПМЦАГ, директор

Норкулова М.А., к.м.н. Кашкадарьинский филиал РСНПМЦАГ, директор

Бабажанов М.А. Филиал РСНПМЦАГ РК, директор

Хамроева Л.К. Самаркандский филиал РСНПМЦАГ, директор

Садыкова Х.З. Сырдарьинский филиал РСНПМЦАГ, директор

Бахранова Н.Р. Бухарский филиал РСНПМЦАГ, директор

Жумаев Б.А., к.м.н. Ташкентский филиал РСНПМЦАГ, директор

Мухитдинова И.Н., к.м.н. Наманганский филиал РСНПМЦАГ, директор

Дустмуродов Б.М. Сурхандарьинский филиал РСНПМЦАГ №2, директор

Муминова Ш.С. РСНПМЦАГ, клинический ординатор

Методологическая поддержка

Ядгарова К.Т., к.м.н., начальник отдела разработки медицинских стандартов и протоколов Национальная палата инновационного здравоохранения Республики Узбекистан.

Шахабиддинов Д.Ж., ведущий специалист Национальная палата инновационного здравоохранения Республики Узбекистан

Техническая поддержка

Фонд ООН в области народонаселения (ЮНФПА/UNFPA) в Узбекистане

РСНПМЦГАГ – Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушерства и гинекологии

РПЦ – Республиканский перинатальный центр

РК – Республика Каракалпакистан

ГПЦ – Городской перинатальный центр

ЦРПКМР - Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников

Внешняя экспертная оценка (при поддержке представительства ВОЗ в Узбекистане):

Тинатин Гагуа Эксперт ВОЗ (Грузия)

Клинический протокол рассмотрен и утвержден Ученым Советом Республиканского Специализированного Научно-Практического Медицинского Центра Акушерства и Гинекологии» «_25 _»___февраля___2021 г., протокол №__2__

Председатель Ученого Совета – д.м.н., профессор Асатова М.М.

Рецензенты:

Юсупов А.С. ТашПМИ, к.м.н., доцент, зав. кфедрой анестезиологии-реаниматологии

Каримова Ф.Д. ЦРПКМР, д.м.н., профессор, зав кафедрой акушерства и гинекологии №2

Организация медицинской помощи:

все случаи послеродовых кровотечений ведутся в условиях стационара.

Критерии оценки качества медицинской помощи при массивных акушерских кровотечениях.

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

национальный клинический протокол

«АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ И ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ»

Вводная часть

Клиническая проблема Послеродовые кровотечения

Название документа Национальный клинический протокол «Анестезиологическое пособие и инфузионно-трансфузионная терапия при акушерских кровотечениях».

Этапы оказания помощи Учреждения системы родовспоможения республики Узбекистан (стационары).

Дата создания 1.03.2021

Планируемая дата обновления 2024 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах

Введение

Приверженность рекомендациям протокола:

В протоколе представлены рекомендации общего характера, разработанные на основе имеющихся на момент публикации доказательств.

Если в практической деятельности принимается решение отойти от рекомендаций данного протокола, то врачи-клиницисты должны задокументировать в истории болезни пациента следующие данные:

кем принято такое решение;
подробное обоснование решения отхода от протокола;
какие рекомендации по ведению пациента были приняты.

Рекомендации не охватывают все элементы клинической практики, это означает, что врачи должны обсуждать с пациентами индивидуальную тактику ведения, принимая во внимание потребности пациента, придерживаясь принципа уважительного конфиденциального общения. Это включает:

Использование услуг переводчика в случае необходимости;
Консультирование пациента и получение информированного согласия на ту или иную манипуляцию или тактику введения;
Обеспечение ухода в рамках требований законодательства и соблюдения стандартов профессионального поведения;
Документирование любой тактики ведения и ухода в соответствии с общими и местными требованиями.

Цель протокола:
Предоставить медицинским работникам научно обоснованные данные и рекомендации, основанные на доказательствах, организовать и внедрить систему единого подхода по инфузионно-трансфузионной терапии и анестезиологическим пособиям при акушерских кровотечениях.

Категории пациентов: беременные, роженицы и родильницы с акушерскими кровотечениями.

Целевая группа протокола:

1. Врачи анестезиологи-реаниматологи;
2. Врачи акушеры-гинекологи;
3. Врачи трансфузиологи;
4. Врачи лаборанты;
5. Медицинские сестры-анестезисты;
6. Акушерки;
7. Клинические фармакологи;
8. Студенты, ординаторы, аспиранты, преподаватели медицинских вузов.

Список сокращений:

Определения:
Тяжелая кровопотеря – это потеря крови из половых путей в объеме 1000 мл и более в течение 24 часов.
Массивная кровопотеря – это:
одномоментная потеря более ≥ 1500 мл крови (25-30% ОЦК), или/и
≥ 2500 мл крови (50% ОЦК) за 3 часа, или/и
переливание более 10 доз эритроцитов за 24 часа, или/и
кровотечение более 150 мл/мин, или/и
требование немедленного переливания 4 доз эритроцитов в соответствии с потерями.
Артериальная гипотония – систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст., или среднее артериальное давление (САД) < 65 мм рт. ст., или уменьшение АД на ≥ 40 мм рт. ст. от исходного уровня.
Циркуляторный шок – угрожающая жизни генерализованная форма острой недостаточности кровообращения, связанная с недостаточным использованием кислорода клетками. В результате возникает клеточная дизоксия - нарушение баланса доставки и потребления кислорода клетками с повышением уровня лактата в крови.

Определение уровня лактата и дефицита оснований рекомендуются в качестве чувствительных тестов для оценки и мониторинга степени кровопотери и шока.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) – приобретенная, вторичная острая патология гемостаза, которая сопутствует только критическому состоянию и относится к коагулопатиям потребления, при которых потребляются компоненты свертывающей и противосвертывающей системы крови. Клинически ДВС-синдром может сопровождаться как кровотечением, так и тромбозами в зоне микроциркуляции с формированием полиорганной недостаточности.

ДВС-синдром – приобретённая, вторичная острая патология гемостаза, сопутствует только критическим состояниям и относится к коагулопатиям потребления (coagulopathy consumрtive), при которых потребляются компоненты свертывающей и, что самое важное с точки зрения исхода заболевания – противосвертывающей системы крови. Клинически ДВС-синдром может сопровождаться как кровотечением, так и тромбозами в зоне микроциркуляции с формированием полиорганной недостаточности. Исходя из современного понимания этиологии и патогенеза ДВС-синдром не может быть «хроническим» и этот термин не должен использоваться (отсутствует в МКБ-10).

Коды по МКБ-10:

Оценка объема и степени тяжести кровопотери.

Оценка объема и степени тяжести кровопотери проводится: путем визуального определения кровопотери, гравиметрическим методом и путем оценки клинических симптомов гиповолемии.

Визуальное определение кровопотери недооценивает реальную кровопотерю в среднем на 30%, ошибка увеличивается с возрастанием объема кровопотери, поэтому следует ориентироваться на клинические симптомы и состояние пациентки.

Применение градуированных емкостей (мешков-коллекторов, цилиндров) является объективным инструментом, используемым для оценки потери крови с точностью 90%. Если есть возможность использовать градуированные емкости, то использовать визуальное определение кровопотери в дополнение к нему не имеет смысла, так как ведет к переоценке кровопотери и неадекватному лечению.

В родильном учреждении необходимо заранее знать и записать вес (массу) каждого перевязочного материала и белья в граммах (вес марлевой салфетки, десятки, шарика, пеленок, простыни, хвостатки), чтобы потом взвесить весь материал, испачканный кровью и определить объём кровопотери путем вычета из фактического веса загрязненного материала вес сухого материала. Также для оценки объема кровопотери можно взвесить весь испачканный кровью материал: 57% веса этого материала будет соответствовать объёму кровопотери.

При физиологической беременности, ОЦК в 3-м триместре увеличиваетсяна45% и составляет от 85 до 100 мл/кг. При проведении лечебных мероприятий необходима суммарная оценка объема кровопотери с учетом массы тела пациентки на всех этапах оказания медицинской помощи (табл. 8). В тоже время необходимо помнить о том, что во время беременности пульс и АД обычно поддерживаются в пределах нормы до тех пор, пока кровопотеря не превысит 1000 мл. Падение систолического АД до 80 мм.рт.ст. и ниже в сочетании с тахикардией, тахипное и изменением психического состояния, обычно указывает на ПРК более 1500 мл.

Существует клиническая классификация острой кровопотери (табл. 1), I класс является «донорской» кровопотерей и не требует, как правило, специального вмешательства для коррекции такой кровопотери, тогда как класс IV относится к категории массивной, при которой невозможно обойтись без инфузионно-трансфузионной терапии. Данная классификация имеет ограничения, так как не учитывает характер компенсации и физиологических реакций организма, однако является удобным инструментом первичной стратификации тяжести состояния пациента

Таблица 1. Оценка степени тяжести кровопотери по шкале Advanced Trauma Life Support (ATLS) Американского колледжа хирургов (American College of Surgeons).

Таблица 2. Предполагаемый объем кровопотери в зависимости от массы тела*.

Комментарии: Нормальные показатели шокового индекса после родов составляют 0,7-0,9. При массивном акушерском кровотечении шоковый индекс >1,0 может быть использован для оценки кровопотери и для прогноза потребности трансфузии препаратов крови.
* Основано на объеме крови 100 мл/кг у беременных (у беременных с ожирением может быть выше). При преэклампсии ОЦК снижается на 30-40% и составляет 70 мл/кг.

Классификация геморрагического шока и синдрома ДВС.

Классификация геморрагического шока представлена в таблице 3.

Таблица 3. Классификация геморрагического шока.

Классификация синдрома ДВС.

В диагностике синдрома ДВС необходимо примененять простые и практичные гемостазиологические тесты, доступные круглосуточно большинству больничных лабораторий.

Согласно рекомендациям Международного общества по тромбозам и гемостазу выделяют две стадии ДВС-синдрома:

1. Явный ДВС-синдром (клинический) – острое и критическое состояние, возникающее чаще на фоне массивного кровотечения, эмболии околоплодных вод. Характерно наличие генерализованного или локального тромбогеморрагического синдрома с развитием полиорганной недостаточности.
2. Неявный ДВС-синдром (лабораторный) – развивается и существует длительное время. Основные причины неявного ДВС-синдрома – септические состояния, преэклампсия, мёртвый плод, соматические заболевания.

Различают 2 клинико-лабораторных варианта неявного ДВС-синдрома:

1. Фибринолиз-доминирующий ДВС – характерно формирование патологически рыхлого сгустка и преобладание активации фибринолиза над активацией коагуляции, что соответствует геморрагическому варианту дисфункции системы гемостаза. При этом, клинических проявлений нет, полиорганная недостаточность может отсутствовать;
2. Коагуляция-доминирующий ДВС – характерно формирование плотного, длительное время существующего сгустка и преобладание активации коагуляции над активацией фибринолиза, что соответствует тромботическому варианту дисфункции системы гемостаза. При этом, клинических проявлений может нет, полиорганная недостаточность может отсутствовать.

Исходом обоих вариантов неявного ДВС является коагулопатия потребления, обусловленная истощением факторов свертывания крови и тромбоцитов и характеризующаяся массивными генерализованными кровотечениями. Причиной кровотечения может быть как фибринолитический вариант ДВС-синдрома, так и коагуляционный.

Объем кровопотери и % общего объема крови для беременной весом 70 кг.

Таблица 4. Модифицированная для акушерства шкала явного (с кровотечением) ДВС-синдрома в сравнении со шкалой Международного общества по тромбозам и гемостазу (International Society on Thrombosis and Hemostasis, 2001).

Рисунок 1. Интегральная классификация ДВС-синдрома.

Диагностика массивной кровопотери.

Более ранней диагностике массивного акушерского кровотечения может способствовать мнемоническое «Правило тридцати», которое основано на ниже приведенных критериях:
объем кровопотери 25-30%, шок средней степени тяжести;
ЧСС возрастает > на 30 уд/мин.;
ЧДД > 30/мин;
систолическое АД снижается на 30 мм рт. ст.;
выделение мочи < 30 мл/час;
снижение гематокрита < 30%.
При положительной оценке мнемонического «Правила тридцати» можно начать интенсивную терапию согласно «Правилу четырех» (предложено как схемы для лучшего запоминания):
4 лечебные дозы эритроцитарной массы + транексамовая кислота;
+ 4 лечебные дозы СЗП;
+ 10 лечебных доз криопреципитата;
+ рекомбинантный фактор VIIa (при неэффективности других методов терапии).

Количество лактата, произведенного в ходе анаэробного гликолиза клетками, является косвенным маркером недостатка кислорода, гипоперфузии тканей и тяжести шока. Точно так же показатели дефицита оснований, полученные на основании анализа газов артериальной крови, дают косвенную оценку глобального ацидоза тканей из-за ухудшения перфузии. Доказана польза повторных измерений уровня лактата для прогнозирования выживания пациентов при шоке. Пациенты, у которых уровень лактата возвращается к нормальному диапазону (≤2 ммоль/л) в пределах 24 часов, имеют высокую вероятность выживания. Выживаемость снижается до 77%, если нормализация происходит в пределах 48 часов, и до 13% — у пациентов, у которых уровень лактата сохраняется выше 2 ммоль/л более 48 часов. Продолжительность периода нормализации уровня лактата связано с развитием посттравматической ПОН.

Действия при массивной акушерской кровопотере.

Быстрая диагностика массивной кровопотери и коагулопатии (прикроватный тест, гемостазиограмма).
После диагностики массивной кровопотери в течение 10 минут вызывается анестезиолог-реаниматолог, обеспечивается венозный доступ (2 вены катетерами ≤ 16 G), проводится лабораторное исследование (ОАК, коагулограмма, лактат, газы крови), неинвазивный мониторинг (АД, ЧСС, ЭКГ, SpO2,) оценка диуреза.

Дозы транексамовой кислоты при кровопотере < 1000 мл:

○ 15 мг/кг (в среднем – 1 г) внутривенно в течение 10 минут с последующей инфузией 1 г в течение 8 часов, ИЛИ

○ 1 г внутривенно, вторая доза может быть введена через 30 минут.

Высокие дозы транексамовой кислоты при кровопотере > 1000 мл:

○ ударная доза 4 г в течение 1 часа, затем 1 г/час в течение 6 часов.

До остановки кровотечения: допустимая артериальная гипотония (систолическое АД не более 90-100 мм рт.ст.).
Быстрая остановка кровотечения хирургическим путем.

Гипотермия, определяемая как температура тела <35°C, связана с ацидозом, гипотензией и коагулопатией, сопровождающимися высокой смертностью и кровопотерей. Влияние гипотермии включает изменение функции тромбоцитов, ослабление функции факторов коагуляции (снижение температуры тела на 1°C связано с 10% снижением функции), угнетение ферментов и фибринолиз. Для профилактики гипотермии и риска коагулопатии, вызванной гипотермией, следует повышать окружающую температуру, обеспечивать воздушный обогрев, проводить терапию теплыми жидкостями

Предотвращение/лечение ацидоза и гипокальциемии.

Интенсивная терапия острой акушерской кровопотери зависит от её тяжести и объема кровопотери в зависимости от массы тела роженицы (табл.5, приложение 2).

Таблица 5. Тактика в зависимости от величины кровопотери в акушерстве.

Инфузионная терапия плазмозаменителями с максимальной скоростью проводится для устранения гиповолемии на пике шока в объеме 30-40 мл/кг. Дальнейшая инфузия плазмозаменителей в прежнем темпе, при отсутствии компонентов крови, должна проводиться только при мониторинге параметров гемодинамики, поскольку может привести к дилюционной коагулопатии и перегрузке жидкостью.

Недавние исследования показали, что 0,9% раствор натрия хлорида может увеличить ацидоз и повреждение почек у критических пациентов. Сбалансированные растворы кристаллоидов содержат физиологические или почти физиологические концентрации электролитов.

Нет доказательств того, что применение коллоидных растворов оказывает какое-либо положительное влияние на выживаемость, а использование гидроксиэтилкрахмалов может даже нанести вред. Коллоиды оказывают неблагоприятное влияние на гемостаз: коагуляция и функция тромбоцитов нарушается при применении любого гидроксиэтилкрахмала или желатиновых растворов, однако вызванная желатином коагулопатия менее выражена по сравнению с той, которая наблюдается на фоне гидроксиэтилкрахмалов. Таким образом, если возникает необходимость в применении растворов коллоидов у пациентов, у которых кристаллоидные растворы не могут восстановить целевое АД, то их дозировка должна быть в установленных пределах.

Таблица 6. Характеристика некоторых кристаллоидных растворов для инфузионной терапии.

Примечание: При наличии могут использоваться и другие кристаллоиды.

Таблица 7. Характеристика синтетических коллоидов.

Примечание: Препараты ГЭК применяются только при шоке и гиповолемии на фоне кровопотери в дозе не более 30 мл/кг из-за увеличения риска развития коагулопатии и нарушения функции почек. Введение должно быть прекращено после стабилизации гемодинамики.

При массивной кровопотере и геморрагическом шоке инфузионная терапия в объеме 30-40 мл/кг должна проводиться с максимальной скоростью, а при нестабильной гемодинамике (декомпенсированном шоке) необходимо подключить вазопрессоры.

При отсутствии эффекта стабилизации гемодинамики (систолическое АД более 90 мм рт.ст., САД более 65 мм рт. ст.) от введения 30 мл/кг плазмозаменителей в течение 1 часа начать введение вазопрессоров (табл. 8) и инотропных препаратов при низком СИ. Вазопрессоры должны быть применены немедленно при декомпенсированном геморрагическом шоке и необходимости экстренной операции в условиях общей анестезии и ИВЛ. Норадреналин в настоящее время рекомендуется в качестве препарата выбора из вазопрессоров.

Талица 8. Дозы вазопрессоров и инотропных препаратов.

Основные показания для трансфузии компонентов крови:

○ Массивная кровопотеря: более 25-30% ОЦК или более 1500 мл.

○ Продолжающееся кровотечение.

○ Изменения лабораторных показателей (табл. 9).

○ При остановке кровотечения и достижении целевых лабораторных показателей трансфузия компонентов крови должна быть прекращена.

Препараты крови:

○ При расчете объема инфузионно-трансфузионной терапии следует помнить о необходимости переливания при массивной кровопотере СЗП в объеме 15-20 мл/кг.

Введение донорских эритроцитов производится не позднее чем через 40 минут, при наличии показаний и после проведения проб на индивидуальную совместимость.

Оптимальные концентрации гемоглобина или гематокрита, требуемые для поддержания гемостаза у пациентов с массивной трансфузией, по-прежнему не установлены (см. Приложение 2).

○ При массивной кровопотере как можно раньше следует применить «протокол массивной трансфузии»: эритроциты, плазма, тромбоциты, криопреципитат в соотношении 1:1:1:1.

○ Соотношение лечебных доз эритроцитов и СЗП также может варьировать от 1,4:1 до 2:1. При возможности мониторинга параметров системы гемостаза проводится «контролируемый протокол массивной трансфузии» с целенаправленным введением компонентов крови в зависимости от критического снижения тех или иных параметров.

○ Средства для купирования коагуляционных нарушений включают в себя ингибиторы фибринолиза, СЗП, криопреципитат, активированный VII рекомбинантный фактор и возможно препараты протромбинового комплекса.

Протромбиновый комплекс не рекомендован как стандартная терапия при кровотечениях, но может использоваться при угрожающем жизни кровотечении и отсутствии других вариантов восполнения уровня факторов свертывания крови как временная мера до трансфузии СЗП.

Донорские тромбоциты вводятся при тромбоцитопении менее 50x109/л. Начальная доза 1 взрослая доза (4 единицы тромбоцитов на 4 единицы эритроцитарной массы).
Эффективность применения в качестве гемостатических препаратов этамзилата натрия и хлорида кальция не доказана (последний следует применять для коррекции гипокальциемии и при массивных гемотрансфузиях для профилактики цитратной интоксикации и гиперкалиемии в случае переливания эритроцитарной взвеси длительных сроков хранения).

Таблица 9. Тактика лечения коагулопатии и ДВС-синдрома.

Анестезиологический менеджмент при акушерских кровотечениях.

Общая многокомпонентная анестезия с ИВЛ показана при тяжелой гиповолемии у матери (массивная кровопотеря и кровопотеря сопровождающаяся нестабильной гемодинамикой), для индукции и поддержание анестезии применяются – кетамин, бензодиазепины, фентанил.
Нейроаксиальная анестезия (спинальная, эпидуральная, комбинированная спинально – эпидуральная), противопоказана при выраженной гиповолемии (кровопотеря сопровождающаяся нестабильной гемодинамикой, некорригированная дегидратация), при нарушении свертывании крови в сторону гипокоагуляции (МНО и АЧТВ более 1,5 раза) и тромбоцитопении – менее 70 тыс, при 70-100 тыс. в таких случаях рекомендуется применение только спинальной анестезии с использованием игл малого диаметра 27-29G.

* При отсутствии СЗП;
** При неэффективности проводимой гемостатической терапии.

Продленная ИВЛ в раннем послеоперационном периоде, пациентам перенесших кровопотерю, показана:
при нестабильной гемодинамике с тенденцией к артериальной гипотонии (АД сист. меньше 90 мм рт. ст., необходимость введения вазопрессоров) и недостаточным восполнением ОЦК;
продолжающемся кровотечении;
при уровне гемоглобина менее 70 г/л и необходимости продолжения гемотрансфузии;
сатурации смешанной венозной крови менее 70%;
сохраняющейся коагулопатии (МНО и АЧТВ более чем в 1,5 раза больше нормы, фибриноген менее 1,0 г/л, количество тромбоцитов менее 50000 в мкл) и необходимости проведения заместительной терапии.
ИВЛ проводится до достижения критериев положительного эффекта от лечения массивной кровопотери и геморрагического шока.
При правильно проведенной инфузионно-трансфузионной ресусцитации и остановке кровотечения, стабилизация основных систем жизнеобеспечения происходит в течение 3-4 часов:
остановлено внутрибрюшное кровотечение;
отсутствие признаков коагулопатического кровотечения иной локализации (носовое, мест вколов, операционной раны, гематурия, отделяемое по дренажу и т.д.);
достигнуты целевые показатели уровня гемоглобина – более 70-80 г/л;
достигнуты целевые показатели системы гемостаза (тромбоциты более 50 тыс. в мкл, фибриноген более 2,0 г/л, МНО, АПТВ менее 1,5 от нормы);
достигнуты целевые значения среднего АД > 65 мм рт. ст., без вазопрессоров;
достигнуты целевые значения диуреза – более 0,5 мл/кг/мин.;
восстановление сознания и адекватное спонтанное дыхание;
отсутствие признаков ОРДС.
Если цели лечения кровопотери не достигаются в ближайшие 3-4 часов, сохраняется или вновь нарастает артериальная гипотония, анемия, олигурия, то, в первую очередь, необходимо исключить продолжающееся кровотечение и пересмотреть интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию.

Мероприятия в постгеморрагическом периоде.

Клинический контроль кровотечения (артериальная гипотония, бледность, олигурия, нарушения микроциркуляции, дренажи и места вколов).
Лабораторный контроль (гемоглобин, тромбоциты, фибриноген, МНО, АЧТВ, тромбоэластография, транспорт кислорода).
При остановленном кровотечении компоненты крови применяются только по абсолютным показаниям при лабораторном и клиническом подтверждении коагулопатии (чаще есть потребность в эритроцитах)
С учетом нарушений гемодинамики и трансфузии компонентов крови после массивной кровопотери абсолютно показана фармакологическая тромбопрофилактика (низкомолекулярные гепарины в первые 12 ч при уверенности в хирургическом и консервативном гемостазе) и нефармакологическая тромбопрофилактика (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся компрессия нижних конечностей).

Современные технологии жидкостной ресусцитации:

1. Малообъемная инфузионная терапия с применением сбалансированных полиэлектролитных гиперосмолярных растворов;
2. Нормоволемическая гемодилюция;
3. Гипотензивная реанимация – поддержание невысокого АД (CАД 60 мм.рт.ст.) и улучшение доставки кислорода к тканям.

Применение принципа гипотензивной реанимации. Эта стратегия реанимации подразумевает ограниченное введение жидкости и компонентов крови на ранних стадиях лечения геморрагического шока, чтобы поддерживать невысокое артериальное давление, пока не будет остановлено кровотечение.

Для этой цели применяется программа малообъемной инфузионной терапии. Основным показанием является – первоначальное лечение острой гиповолемии и шока, ограничение дополнительного кровотечения из-за массивной инфузии, улучшение доставки кислорода к тканям и уменьшение проявления поликомпартмент синдрома в послеоперационном периоде.
Малообъемная инфузионная терапия:
реосорбилакт 10-15 мл/кг + сбалансированный кристаллоид – 15-20 мл/кг;
при нестабильной гемодинамике: ГЭК в объеме не более 1,5 л. При необходимости – вазопрессоры (адреналин, норадреналин, фенилэфрин), при миокардиальной дисфункции – добутамин, дофамин.

Приложение 1

Методология разработки протокола.

В рекомендациях данного клинического протокола все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств):

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для диагностических вмешательств:

Возможные комбинации УДД и УУР для диагностических вмешательств:

Если оценивается одно КИ, то данное условие не учитывается.

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для лечебных и профилактических вмешательств:

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для лечебных и профилактических вмешательств:

Возможные комбинации УДД и УУР для лечебных и профилактических вмешательств:

Если оценивается одно КИ, то данное условие не учитывается.

Приложение 2

Принципы инфузионно-трансфузионной терапии при тяжелой и массивной акушерской кровопотере.

Протокол ведения ПРК в зависимости от объема кровопотери.

Как можно скорее приступайте к переливанию эритроцитарной массы, если в этом есть клиническая необходимость. Совместимую кровь для замены эритроцитов при необходимости следует перелить как можно скорее. Клиническая картина должна быть основным фактором, определяющим потребность в переливании крови, и не следует без необходимости тратить время на ожидание результатов лабораторных исследований

Инфузионная терапия при ПРК.

● Показания к переливанию крови:
Гемоглобин до хирургического гемостаза 70 г/л, после хирургического гемостаза и прекращения кровотечения до целевого гемоглобина выше 80 г/л. Дополнительно в отделение реанимации необходимо адекватное назначение препаратов железа.
Переливание крови почти всегда требуется, когда Hb меньше 60 г/л, и редко требуется, когда Hb более 100 г/л.
Пациенты с острым кровотечением могут иметь нормальный гемоглобин и клиническая оценка в случаях тяжелых ПРК чрезвычайно важна.
Если нет доступных гемостатических тестов, следует рассмотреть возможность раннего переливания СЗП при состояниях с высоким риском коагулопатии: отслойка плаценты или ЭОВ, или когда обнаружение ПРК было запоздалым.
Если ПВ / АЧТВ более чем в 1,5 раза выше нормы и кровотечение продолжается, объемы СЗП для коррекции коагулопатии могут превышать 15 мл/кг.
Уровень фибриногена более чем 2 г/л следует поддерживать в ходе текущей ПРК.

Коагулопатии могут развиваться быстро, и повторное тестирование (например, каж-дые 30 минут) во время продолжающегося кровотечения и наблюдение за тенденциями более полезны, чем одиночные измерения.

Объём инфузионно-трансфузионной терапии при акушерских кровотечениях.

Основные терапевтические цели лечения тяжелых и массивных ПРК:

1. Гемоглобин более 80 г/л
2. Количество тромбоцитов более 50 тыс/мкл
3. Протромбиновое время (ПВ) менее чем в 1,5 раза выше нормы
4. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) менее чем в 1,5 раза выше нормы
5. Фибриноген более 2 г / л.

Приложение 3

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций.

2. В доступной для меня форме мне разъяснены возможные методы и варианты предстоящих медицинских вмешательств, их последствия, необходимость, цель и ожидаемые результаты предстоящего обследования, диагностики и/или лечения, в том числе вероятность развития осложнений, а также последствия отказа от медицинского вмешательства.

3. Я проинформирован, что точно предсказать результат и исход медицинского вмешательства невозможно. Я понимаю, что любое лечение или операция сопряжены с риском для жизни и могут привести к временной или постоянной, частичной или полной нетрудоспособности. Никакие гарантии относительно результатов медицинского вмешательства не предоставляются.

4. Я понимаю, что в процессе диагностических, лечебных и иных вариантов медицинских вмешательств могут возникнуть непредвиденные экстренные обстоятельства и осложнения, при которых я буду не в состоянии дать согласие на проведение необходимых экстренных действий (повторных операций или процедур). В таких ситуациях ход медицинского вмешательства может быть изменен врачами по их усмотрению.

5. Я знаю, что в целях максимальной эффективности предстоящего медицинского вмешательства я обязан поставить врача в известность о всех проблемах, связанных с моим здоровьем, наследственностью, в том числе об аллергических проявлениях, индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов и продуктов питания, а также о курении табака, употреблении алкоголя, наркотических или токсических препаратов.

6. Я понимаю, что при проведении хирургического вмешательства возможна потеря крови и может возникнуть необходимость в переливании донорской крови или ее компонентов, на что я даю добровольное согласие. Я получил разъяснения от лечащего врача о цели переливания крови или ее компонентов, необходимости переливания, характере 74 и особенностях процедуры, возможных последствиях, в случае развития которых я согласен на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от переливания крови и ее компонентов.

7. Я согласен на запись моего лечебно-диагностического процесса на любые информационные носители, с использованием любых технических средств, а также на взятие у меня в диагностических и лечебных целях образцов биологических материалов, в том числе клеток, тканей, биологических жидкостей.

8. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи или потребовать его (их) прекращения, мне также разъяснены возможные последствия такого отказа.

9. В доступной для меня форме мне разъяснена возможность получения бесплатной медицинской помощи соответствующих видов в рамках ежегодной программы, в том числе территориальной, государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

10. Я разрешаю предоставлять информацию о моей болезни, прогнозе и лечении только:

11. Я ознакомлен со всеми пунктами настоящего документа, они мне понятны, о чем свидетельствует моя подпись ниже.

Подпись Дата « » г.

Примечания к протоколу «Анестезиологическое пособие и инфузионнотрансфузионная терапия при акушерских кровотечениях».

К сведению пользователей.

Национальный клинический протокол «Анестезиологическое пособие и инфузионнотрансфузионная терапия при акушерских кровотечениях» утвержден приказом Министра Здравоохранения Республики Узбекистан №273 от 30 ноября 2021 года.

Однако, 13 декабря 2021 года были получены заключения эксперта ВОЗ Тинатин Гагуа (Грузия) с клиническими рекомендациями Всемирной организации здравоохранения.

Считаем необходимым представить эти рекомендации, так как они могут быть важными и полезными при принятии решений в работе с клиническими протоколами.

Все рекомендации эксперта ВОЗ публикуются без изменений с нашей стороны.