Анальная инконтиненция

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «13»июля 2016 года Протокол №7

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1) Guyatt G, Gutermen D, Baumann MH, et al. Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an American College of Chest Physicians Task Force. Chest. – 2006. –129. –P.174–181.
2) Кондратенко П.Г., Губергриц Н.Б., Эллин Ф.Э., Смирнов Н.Л. Клиническая колопроктология: Руководство для врачей. – Х.: Факт, 2006. –385с.
3) Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. М.: Литера, 2012. –596с.
4) Rao S.S. American College of Gastroenterology Practice Parameters Committee. Diagnosis and management of fecal incontinence. Amm J Gastroenterol. – 2004. – 99. – P. 1585-1604.
5) Tjandra JJ., Dykes SL., Kumar RR., et al. Standards Practice Task Force of The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for the treatment of fecal incontinence. Dis. Colon Rectum. – 2007. – 50. – P. 1497-1507.
6) Wald A.Clinical practice. Fecal incontinence in adults. N Engl J Med. –2007. – 356. – P.1648-1655.
7) Ian M. Paquette, Madhulika G Varma, Andreas M. Kaiser et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guideline for the Treatment of Fecal Incontinence. Dis Colon Rectum. – 2005. – 58. – P.623-636.
8) Шелыгин Ю.А. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов недостаточности анального сфинктера, М. –2013-21с.
9) Wexner SD, Jorge JM,. Etiology and management of fecal incontinence // Dis Colon Rectum. – 1993 – 36. – C. 77-97.
10) Sansoni J, Hawthorne G, Fleming G, Marosszeky N. The revised faecal incontinence scale: a clinical validation of a new, short measure for assessment and outcomes evaluation. Dis Colon Rectum. – 2013. – 56. – P.652-659
11) Vaizey C.J., Carapeti E., Cahill J.A. et al. Prospective comparison of faecal incontinence gradingsystems. – 1999. – Vol.44 .- Р.77 – 80.
12) Vaizey C.J., Kamm M.A., Bartram C.I. Primary degeneration of the internal anal sphincter as a cause of passive faecal incontinence // Lancet. – 1997. –Vol .34. – Р.612 - 615.
13) Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М.: Медицинское информационные агентство, 2006. – 430 с
14) Кайзер Андреас М. Колоректальная хирургия. М.: Издательство БИНОМ, 2011. –737с.
15) Corman M.L. Colon and Rectal Surgery. Philadelphia: Lippincott,1984. –P.129-134.
16) Dobben A.C. Terra M.P. Deutekom M., Bossuyt P. M.Felt-Bersma R.J.Stoker J. Diagnostic work –up for faecal incontinence in daily clinical practice in the Netherlands Neth.J.Med. – 2005. – № 63. (7) – Р.265-269.
17) Soffer EE, Hull T. Faecal incontinence: a practical approach to evaluation and treatment. Am J Gastroenterol. – 2000. – 95. – P. 1873-1880.
18) Parks A.G. Anorectal incontinence // Proc.R. Soc. Med. – 1975. –№ 68. –Р.683-687.
19) Машков А.Е. и др. Сфинктерная недостаточность у детей с аноректальной патологией.: Пособие для врачей. М.; 2015. – 32с.
20) Satish S.C. Rao Diagnosis and Management of fecal Incontinence. Practice Guidelines. American Journal of Gastroenterology.-2004.-P.1585-1603.
21) Дульцев Ю.В., Саламаков К.Н. Анальное недержание. М.: Медицинское информационное агентство – 2006. – 430с.
22) Wald A. Colonic and anorectal motility testing in clinical practice. Am J Gastroenterol. –1994 – 89. – P.2109-2115
23) Rao SSC, Patel RS. How useful are manometric tests of anorectal function in the management of defication disorders. Am. J Gastroenterol. – 1997. – 92. – P.469-475.
24) Rao SSC Fecal incontinence. Clinical Perspectives in Gastroenterology. –1999. –2(5). – P.277-288.
25) Bliss D. Z., Jung H.J., Savik K., et al. Supplementation with diеtarу fiber improves fecal incontinence // Nurs Res. –2001. –№50. – Р. 20-213.
26) Rosier PF, Szabo L, Capewell A. et al. Executive summary: The International Consultation on Incontinence 2008-Committee on: “Dynamic testing”; for urinary or fecal incontinence. Part 2: Urodynamic testing in male patients with symptoms of urinary incontinence, in patients with relevant neurological abnormalities, and in children and in frail elderly with symptoms of urinary incontinence // Neurourol Urodyn. – 2010. – 29. – 146-152.
27) Cheepman A.E., Brazzelli M., Norton C., Glazener C.M., Drug treatment for faecal incontinence in adults // Cochrane Database Syst. Rev. 2003.URL: http://www.uptodate.com/contents/fecal-incontinence-in-adults/abstrac/56
28) King J.C., Currie D.M., Wright E. Bowel training in spina bifida: importance of education ,patient compliance, age and reflexes // Arch.Phys. Med. Rehabil. – 1994. – №75. – P. 243-247.
29) Kirk P.M., King R.B., Temple R., Bourjaily J., Thomas P. Long-Tern follow-up of bowel management after spinal cord injure // SCI Nurs. – №14. – Р. 56-53.
30) Wong W.D., Congliosi S.M., Spencer M.P., et al. The safety and efficacy of the artificial bowel sphincter for fecal incontinence: results from a multicenter cohort study // Dis. Colon Rectum. – 2002. – №45. – P. 1139-1153.
31) Palmer K.R., Corbett C.L., Holdsworth C.D. Double-blind cross-over study comparing loperamide, codeine and diphenoxylate in the treatment of chronic diarrhea// Gasroenterology. –1980. – №79. – P.1272-1275.
32) Sun W., Donnelly TC. Effects of loperamide oxide on gastrointestinal transit time and anorectal function in patients with chronic diarrhea and faecal incontinence // Scand J Gastroenterol . – 1997. – 32. – P.34-38.
33) Herbst F., Kamm M.A. Nicholls RJ. Effects of loperamide on ileoanal pouch function. Br J Surg. – 1998. – 85. – P.1428-1432.
34) Dobben A.C., Terra M.P., Deutekom M., Bossuyt P.M., Stoker J. Limited predictive value of diagnostic tests for outcomes following pelvic floor physiotherapy in patients with faecal incontinence // Ned Tijdschr Geneeskd. – 2008. – Vol. 152(22). – Р. 1277 - 1282.
35) Norton C., Chelvanayagam S., Wilson-Barnett J. et al. Randomized controlled trial of biofeedback for fecal incontinence. Gastroenterology. – 2003. –125. – P.1320-1329.
36) Sun D., Zhao P., Jia H., Wang D., Zhang W. Results of biofeedback therapy together with electrical stimulation in faecal incontinence with myogenic lesions // Acta. Chir. Belg. - 2008 May-Jun. – Vol. 108(3). – Р. 313 - 317.
37) Yong –Hee Hwang, Rae-Na Hur, Yeang Kyu Kim. Follow up Results of Success of Biofeedback for Descending Perineum Sindrome // 11th Congress of Asian Federation of Colonoproctology. – P. 27 – Vol. 4. – Р. 177.
38) Safioleas M., Andromanakos N., Lygidakis N. Anorectal incontinence: therapeutic strategy of a complex surgical problem // Hepatogastroenterology. - 2008 Jul-Aug. – Vol. 55(85). – Р.1320 – 1326.
39) Galandiuk S., Roth L.A., Greene Q.J. Anal incontinence-sphincter ani repair: indications, techniques, outcome // Langenbecks Arch. Surg. - 2009. – Vol. 394(3). – Р.425 - 433.
40) Zhao P., Jia H. Electrical stimulation and biofeedback exercise of pelvic floor muscle for children with faecal incontinence after surgery for anorectal malformation // Pediatr. Surg. Int. – 2006 Dec. – Vol. 22(12). – Р.975 - 978.
41) Heymen S., Jones K.R., Ringel Y., Scarlett Y.,Whitehead W.E. Biofeedback treatment of fecal incontinence: a critical review//Dis. Colon Rectum. – 2001. –№ 44. – P.728-736.
42) Jarno Melenhorst, Koch S.M., Wim G., Van Gemert, Baeten C.G. The artificial bowel sphincter for faecal incontinence: a single centre study//Int.J.Colorectal Dis. – 2008. – 23(1). – P.107-111.
43) Musial F., Hinninghofen H., Frieling T., Enck P. Therapy of fecal incontinence in elderly patients: study of a home biofeedback training program // Z. Gerolton. Geriart. – 2000. – №33. – P.447-453.
44) Davis K.J., Kumar D., Poloniecki J. Adjuvant biofeedback following anal sphincter repair: a randomized study// Aliment Pharmocol. Ther. – 2004. – №20. –P539-549.
45) Jensen L., Lowry A. Biofeedback improves functional outcome after sphincteroplasty // Dis. Colon Rectum. – 1997. – №40. – P197-200.
46) Barlett L.M., Hoots K., Nowak M., Ho Y.H. Biofidback therapy for faecal incontinence: a rural and regional perspective // Rural remote Health. – 2011. – №11 (2). – P. 1630.
47) Boselli A.S., Pinni F., Cecchini S. et al. Biofeedback Therapy Plus Anal electrostimulation for fecal incontinence: Prognostic factors and Effects on anorectal physiology // World J Surg. – 2010. – № 34. –P. 815-821.
48) Peticca L., Pietroletti R., Ayabaca S.M., Pescatori M. Combined biofeedback, physiotherapy and electrostimulation for fecal incontinence // Tech. Coloproctol. – 2000. – № 4. – P. 157-161.
49) Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М.; 1984. –384с.
50) Deutekom M., Dobben. Plugs for сontaining faecal incontinence // Cochrane Database Syst. Rev. 2012. URL: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG49FullGuideline.pdf
51) Staff A., Laine K. Many sphincter injuries are preventable // Tidsskr. Nor. Laegeforen. – 2012. – №132(21). – P. 2364-2365.
52) Аминев А.М. Руководство по колопроктологии. - Куйбышев: книжное изд-во, 1971, Т.2 – С. 31 - 78.
53) Bharucha A.E. Update of tests of colon and rectal structure and function. //J Clin. Gastroenterol. –2006. – 40– 96-103
54) Bordeianou L, Lee KY., Rockwood T. et al. Anal resting pressures at manometry correlate with the Fecal Incontinence Severity Index and with presence of sphincter defects on ultrasound. Dis Colon Rectum. – 2008. – 51. – P. 1010-1014.
55) Подмаренкова Л.Ф., Алиева Э.И., Полетов Н.Н., Фоменко О.Ю., Алешин Д.В. Роль функциональных методов исследование запирательного аппарата прямой кишки в выявление патогенетических механизмов анальной инконтиненции // Колопроктология. – 2006. – №2 (16). – С.24-30.
56) Орлова Л.П. Узи-диагностика заболеваний толстой кишки в книге «практическое руководство по УЗИ диагностике » под редакцией В.В. Митькова М.: Видар-М, 2011. – С. 331-342.
57) Berger N. Tjandra J.J., Solomon M. Endonal and endorectal ultrasound: applications in colorectal surgery // ANZ J Surg. – 2004– № 74. –P. 71-75.
58) Karoui S., Savoye –Collet C., Koning E., Leroi A.M., Denis P. Prevalence of anal sphincter defects revealed by sonography in 335 incontinent patients and 115 continent patients // AJR Am.J. Roentgenol. – 1999. – №173. – P. 389-392.
59) Kim. J., Shim M.C., Choi B. Y., Ahn A.H., Jang S.H., Shin H.J. Clinical application of continent anal plug in bedridden patients with intractable diarrhea // Dis. Colon Rectum. –2001. – № 44. – P. 1162-1167.
60) Pares D. Score in anal ultrasound findings for study of faecal incontinence: time for agreement // Colonorectal Dis. –2010. – 12. –P.605.
61) Wasserberg N, Mazaheri A, Petrone P, Tulchinsky H, Kaufman HS. Three-dimensional endoanal ultrasonography of external anal sphincter defects in patients with faecal incontinence: correlation with symptoms and manometry // Colorectal Dis. – 2011. –13. – Р. 449-453.
62) Sultan A.H., Nicholls R.J., Kamm M.A., Hudson C.N., Beynon J., Bartam C.I. Anal endosonography and correlation with in vitro and vivo anatomy //Br. Surg. –1993. – № 80. – P. 508-511.
63) Laalim S. A., Hrora A., Raiss M., Ibnmejdoub K., Toughai I., Ahallat M., Mazaz K. La reparation sphinctérienne directe: points techniques, indications et résultats // Pan. Afr. Med. J. – 2013. –№ 14. – P. 11.
64) Zorcolo L., Covotta L., Bartolo D. C. Outcome of anterior sphincter repair for obstetric injury: comparison of early and late results // Dis. Colon Rectum. –2005. –№ 48. – P. 524–531.
65) Elton C., Stoodley B. J. Anterior anal sphincter repair: results in a district general hospital // Ann.R. Coll. Surg. Engl. 2002. № 84. P. 321–324.
66) Engel A. F., Kamm M. A., Sultan A. H., Bartram C. I., Nicholls R. J. Anterior anal sphincter repair in patients with obstetric trauma // Br. J. Surg. –1994. –№ 81. – P. 1231–1234.
67) Fleshman J. W., Peters W. R., Shemesh E. I., Fry R. D., Kodner I. J. Anal sphincter reconstruction anterior overlappingmuscle repair // Dis. Colon Rectum. – 1991. – № 34. – P. 739–743.
68) Giordano P., Renzi A., Efron J., et al. Previous sphincter repair does not affect the outcome of repeat repair // Dis. Colon Rectum. 2002. № 45. P. 635–640.
69) Jacobs P. P., Scheuer M., Kuijpers J. H., Vingerhotts M. H. Obstetric fecal incontinence. Role of pelvic floor denervation and results of delayed sphincter repair // Dis. Colon Rectum. –1990. –№ 33. – P. 494–497.
70) Norderval S., Oian P., Revhaug A., Vonen B. Anal incontinence after obstetric sphincter tears:outcome of anatomic primary repairs // Dis. Colon Rectum. – 2005. – № 48. – P. 1055–1061.
71) Osterberg A., Eeg-Olofsson E. K., Graf W. Results of surgical treatment for faecal incontinence // Br. J. Surg. –2000. –№ 87. –P. 1546–1552.
72) Pinta T., Kylanpaa-Back M. L., Salmi T., Jarvinen H. J., Luukkonen P. Delayed sphincter repairfor obstetric ruptures: analysis of failure // Colorectal Dis. – 2003. – № 5. – P. 73–78.
73) Sitzler P. J., Thompson J. P. Overlap repair of damaged anal sphincter. A single surgeon_s series // Dis. Colon Rectum. – 1996. – № 39. – P. 1356–1360.
74) Tjandra J. J., Han W. R., Goh J., Carey M., Dwyer P. Direct repair vs. overlapping sphincter repair: A randomized controlled trial // Dis. Colon Rectum. – 2003. – № 46. – P. 937–943.
75) Bravo Gutierrez A., Madoff R. D., Lowry A. C., Parker S. C., Buie W. D., Baxter N. N. Longterm results of anterior sphincteroplasty // Dis. Colon Rectum. –2004. – № 47. – P. 727–731.
76) Halverson A. L., Hull T. L. Long-term outcome of overlapping anal sphincter repair // Dis. Colon Rectum. – 2002. – № 45. – P. 345–348.
77) Malouf A. J., Norton C. S., Engel A. F., Nicholls R. J., Kamm M. A. Long-term results of overlapping anterior anal sphincter repair for obstetric trauma // Lancet. – 2000. –№ 355. – P. 260–265.
78) Glasgo S. C., Lowry. Long-term outcomes of anal sphincter repair for fecal incontinence: a systematic review // Diseases of colon and rectum. – 2012. – № 55 (4). – P. 482-490.
79) Саидов А.С. Выбор метода хирургической коррекции недостаточности анального сфинктера: сб.науч. работ / Проблемы проктологии .М.:2002. Вып. С. 216-219.
80) Pinho M., Ortiz J., Oya M., Panagamuwa B., Asperer J., Keighley M. R. Total pelvic floor repair for treatment of neuropathic faecal incontinence // Am. J. Surg. – 1992. – № 163. – P. 340–343.
81) Махов Н.И. Восстановление наружного жома прямой кишки и укрепление промежности лоскутами большой ягодичной мышцы // Хирургия. –1976. – №7. – С.107-116.
82) Christiansen J., Hansen C.R., Rasmussen O.O. Bilateral gluteus maximus transposition for anal incontinence // British Journal of Surgery. – 1995. – № 82(7). –P. 903-905.
83) Fleshner P.R., Roberts P.L. Encirclement procedures for fecal incjntinence // Perspect. Colon Rectal Surg. – 1991. – № 4. – P. 280-297.
84) Kong F., Li F., Liu J., Chen Y., Wu Y., Yang X. Gluteus maximus transplantation for fecal incontinence after surgery of high anal atresia // Zhorgguo Xiu Fu Chong Jian Nai Ke Za Zhi. – 2012. – № 26 (5). – P. 571-575.
85) Madoff R. D., Rosen H. R., Baeten C. G., La Fontaine L. J., Cavina E., Devesa M., Rouanet P.,Christiansen J., Fauchtron J-L., Isbister W., Kohler L., Guelinckx P.J., Pfhlman L. Safety and efficacy of dynamic muscle plasty for anal incontinence: lessons from a prospective, multicentertrial // Gastroenterology. 1999. – № 116 (3). – P. 549-556.
86) Татьянченко В.К., Шурыгин К.В., Гаербеков А.Ш. Принципы построения программы послеоперационной реабилитации больных с замыкательном аппаратом кишки, созданными из тонкой мышцы бедра/Актуальные вопросы колопроктологии. Съезд колопроктологов России. Самара: 2003. – С. 370-371.
87) Темелков Т.Д. Пластические и реконструктивные операции на анальном сфинктерном аппарате // Хирургия. –1990. – №3. – С.73-75.
88) Chapman A. E., Geerdes B., Hewett P., et al. Dynamic graciloplasty in the treatment of faecal incontinence // Br. J. Surg. – 2002. – № 89. – P. 138–153.
89) Koch S. M., Uludag O., Rongen M., Baeten C. G., Van Gemert W. Dynamic graciloplasty in patients born with an anorectal malformation // Dis. Colon Rectum. –2004. – № 47. – P. 1711–1719.
90) Ruthmann O, Fischer A, Hopt UT, Schrag HJ. Dynamic graciloplasty vs artificial bowel sphincter in the management of severe fecal incontinence [in German]. // Chirurg. – 2006 – 77 – Р. 926–938..
91) Sielezneff F., Bauer S., Bulgare J. C., Sarles J. C. Gracilis Muscle Transposition in the treatment of fecal incjntinence // Int. J. Colorectal Dis. – 1996. – № 11. – P. 15-18.
92) Baumgartner U. The artificial sphincter: therapy for faecal incontinence // Zentralblatt fur Chirurgie. –2012. –№ 137 (4). – P. 340-344
93) Casal E., San Ildefonso A., Carracedo R., Facal C., Sanchez J. A. Artificial bowel sphincter in severe anal incontinence // Colorectal Dis. – 2004. – № 6. – P. 180-184.
94) Michot F., Costaglioli B., Leroi A. M., Denis P. Artificial anal sphincter in severe fecal incontinence: outcome of prospective experience with 37 patients in one institution // Ann. Surg. – 2003. – № 237(1). – P. 52-56.
95) Wong W. D., Congliosi S. M., Spencer M. P., et al. The safety and efficacy of the artificial bowel sphincter for fecal incontinence: results from a multicenter cohort study // Dis. Colon Rectum. – 2002. – № 45. – P. 1139–1153.
96) Wong W. D., Congliosi S. M., Spencer M. P., et al. The safety and efficacy of the artificial bowel sphincter for fecal incontinence: results from a multicenter cohort study // Dis. Colon Rectum. – 2002. – № 45– P. 1139–1153.
97) Darnis B., Faucheron J. L., Damon H., Barth H. Technical and functional results of the artificial bowel sphincter for treatment of severe fecal incontinence: is there any benefit for the patient? // Deseases of colon and rectum. – 2013. –№ 56(4). – P. 505-510.
98) Tan E.K., Vaizey C., Cornish J., Darzi A., Tekkis PP. Surgical strategies for faecal incontinence – a decision analysis between dynamic graciloplasty, artificial bowel sphincter and stoma. // Colorectal Dis. – 2008. 10– Р. 577-586.
99) Colquhoun P., Kaiser R., Weiss E.G., et al. Correlating the Fecal Incontinence Quality-of –Life Score and the SF-36 to a proposed Ostomy Function Index in patients with a stoma. Ostomy Wound Manage. –2006. – 52. –P.68-74. 100) Norton C., Burch J., Kamm M.A. Patients views of a colostomy for fecal incontinence // Dis Colon Rectum. –2005. – 48. –P.1062-1069. 101) Enck P., Daublin G., Heinrich J., Lubke H. J., Strohmeyer G. Long-term efficacy of biofeedback training for fecal incontinence // Dis. Colon Rectum. 1994. – № 37. – P. 997–1001. 102) Guillemot F., Bouche B., Gower-Rousseau C., et al. Biofeedback for the treatment of fecal incontinence. Long-term clinical results // Dis. Colon Rectum. 1995. – № 38. – P. 393–397. 103) Pager C. K., Solomon M. J., Rex J., Roberts R. A. Long-term outcomes of pelvic floor exercise and biofeedback treatment for patients with fecal incontinence // Dis. Colon Rectum. – 2002. – № 45. – P. 997–1003. 104) Ryn A. K., Morren G. L., Hallbook O., Sjodahl R. Long-term results of electromyographic biofeedback training for fecal incontinence // Dis. Colon Rectum. – 2000. – № 43. –P. 1262–1266. 105) Учебник для ВМУЗ III-IV. Под ред. Захараш М.П., Кучер Н.Д. Пойда А.И. и др. Винница 2014.-688с

Сокращения, используемые в протоколе

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Нурбеков Айдын Аманбекович – д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней №2 и патологической анатомии, КГМУ. Заведующий отделением колопроктологии КГП ОКБ УЗКО г. Караганда.
2. Абдуллаев Марат Шадыбаевич – д.м.н., профессор АГИУВ. Главный внештатный колопроктолог МЗСР РК, директор ГКП на ПХВ ЦГКБ г. Алматы.
3. Калиева Динар Кенесхановна – доктор Ph, магистр медицинских наук, ассистент кафедры хирургических болезней №2 и патологической анатомии, КГМУ.
4. Каленбаев Марат Алибекович – к.м.н., заведующий отделением колопроктологии и ОХИ ГКП на ПХВ ЦГКБ г. Алматы
5. Жанасова Марал Маратовна – к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней №1, КГМУ.
6. Калиева Мира Маратовна – к.м.н., заведующая кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии, Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:

Цхай Борис Валентинович – д.м.н., заместитель директора по хирургии КГП ОКБ УЗКО, г. Караганда.

Пересмотр протокола: через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «13»июля 2016 года

Протокол №7

Недостаточность анального сфинктера или анальная инконтиненция – частичное или полное нарушение произвольного удержания содержимого толстой кишки [2,3,4,5,6,7].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки протокола: 2016 год

Пользователи протокола: ВОП, терапевты, колопроктологи, хирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины [1].

Уровни доказательности

В клинической практике используется классификация, подразделяющая НАС по форме, этиологии и степени недержания кишечного содержимого, по клинико-функциональным и морфологическим изменениям анального сфинктера [8,3].

Классификация недостаточности анального сфинктера

По форме:

1. органическая
2. неорганическая (функциональная)
3. смешанная.

По локализации дефекта мышц по окружности заднепроходного канала:

а) на передней стенке;

б) на задней стенке;

в) на боковой стенке;

г) на нескольких стенках;

д) по всей окружности.

По степени недержания кишечного содержимого (нарушение функции держания):

А) 1 степень-недержание газов

Б) 2 степень-недержание газов и жидкого кала

В) 3 степень-недержание газов, жидкого и твердого кала.

По морфологическим изменениям запирательного аппарата прямой кишки и протяженности мышечного дефекта по окружности заднепроходного канала:

а) до ¼ окружности;

б) ¼ окружности;

в) до ½ окружности;

г) ½ окружности;

д) ¾ окружности;

е) отсутствие сфинктера.

Шкала «Wexner score» или «Cleveland Clinic Continence Score questionnaire» [9,10].

В соответствии с Кливлендской клинической шкалой, пациентом самим учитывается частота эпизодов недержания газов, жидкого и плотного кала, ношения гигиенических прокладок, изменение образа жизни больного, связанного с ослаблением удерживающих функции.

Шкала оценки недержания по Wexner:

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностика НАС основана на жалобах больного, степени их выраженности, длительности болезни, анализе результатов клинического и объективного обследования пациентов (УД 3b, CР C) [13,14,8,3,15,16,17].

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

Выявляются этиологические факторы возникновения заболевания: врожденные заболевания, желудочно-кишечные или неврологические расстройства, акушерский анамнез, историю предыдущих аноректальных или промежностных оперативных вмешательств, а так же травм промежности и прямой кишки (УД 3b, CP C) [3,8,15,16,18].

При опросе необходимо выяснить, наблюдается ли у пациента недержание жидкого, твердого кала, газов или все три симптома [19].

Физикальное обследование

При осмотре больного оценивают неврологический статус, выполняют тщательное обследование живота и ректопромежностной области. Осмотр проводят на гинекологическом кресле в положении на спине с разведенными и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. На промежности и в области ануса визуально выявляют аномалии развития, признаки перенесенных оперативных вмешательств, рубцовых деформаций промежности и заднего прохода, оценивают состояние кожных покровов перианальной области, крестцово-копчиковой области и ягодиц. Определяют, сомкнут ли анус или зияет, его положение на промежности. Пальпация перианальной области помогает обнаружить наличие рубцового процесса, выявить состояние подкожной порции наружного сфинктера. Пациента просят потужиться для исключения выпадения прямой кишки [20].

Оценка анального рефлекса: используется для изучения сократительной способности мышц сфинктера. Нормальный рефлекс – при штриховом раздражении перианальной кожи происходит полноценное сокращение наружного сфинктера; повышенный – когда одновременно со сфинктером происходит сокращение мышц промежности; ослабленный – реакция наружного сфинктера малозаметна (УД 5, СР D), [3,8,13,21,9].

Пальцевое исследование прямой кишки: оценивают тонус анального сфинктера в покое и при произвольном сокращении, распознают недостаточность какой-либо порции сфинктера, определяют наличие рубцов, их протяженность и выраженность рубцового процесса, наличие зияния анального отверстия после извлечения пальца. Оценивают длину анального канала, сохранение верхнего края прямокишечно-анального (аноректального) угла, величину просвета анального канала и дистального участка прямой кишки, состояние внутренней поверхности стенок малого таза, мышц –подъемников ануса, прилегающих тканей [22,23].

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
ректороманоскопия - осматривают слизистую оболочку прямой и дистальный отдел сигмовидной кишки. Оценивают характер сосудистого рисунка, наличие воспалительных изменений в дистальном отделе толстой кишки (УД 5, СР D) [8,13,21,14,15].
ирригография с двойным контрастированием - оценивают состояние толстой кишки, рельеф слизистой оболочки, наличие суженных и расширенных участков, каловых масс, аномальное расположение отделов толстой кишки, нарушение ее моторно-эвакуаторной функции. Оценивают величину прямокишечно-анального угла. Величина прямокишечно-анального угла, то есть отношение осей анального канала и прямой кишки, в норме составляет 82-850 [19]. Увеличение его следует принимать во внимание во время выполнения оперативного вмешательства для создания необходимого физиологичного изгиба прямой кишки [105].
баллонная проктография с измерением аноректального угла - оценка состояния пуборектальной мышцы.

Диагностический алгоритм:

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы и анамнез, физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования: см. амбулаторный уровень, дополнительно проводятся:

сфинктеротонометрия – смотрите Приложение 2, настоящего КП - метод позволяющий оценить степени недостаточности анального сфинктера [52,53,54]. С этой целью используют сфинктеротонометр. Устройство состоит из двух частей. Первая часть имеет форму оливы, сделанную из нержавеющей медицинской стали, размеры 40,0х20,0 мм. С одного конца в оливу вставлен металлический стержень длиною 10,0 см, свободный конец которого загнут в виде крючка.
ЭМГ наружного сфинктера и мышц тазового дна: смотрите Приложение 2, настоящего КП - метод позволяющий оценить жизнеспособность и функциональную активность мышечных волокон и определить состояние периферических нервных путей иннервирующих мышцы запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК). Результат исследования играет важную роль в прогнозировании эффекта от пластических операций (УД 3b, CР С) [8,14,16].
эндоректальное ультразвуковое исследование: смотрите Приложение 2, настоящего КП.

Позволяет выявить локальные структурные изменения в мышечных структурах ЗАПК, наличие и протяженность его дефектов, состояние мышц тазового дна (УД 2b, CP B) [8,14,56,57,16,58,59,51,60,61].

Эффективность трансанального ультразвукового исследования в определении дефектов внутреннего и наружного сфинктера приближается к 100% (УД 2b, CP B) [3,8,57,16,62].

Диагностический алгоритм:

Перечень основных диагностических мероприятий

Инструментальные методы:
ретроманоскопия;
сфинктеротонометрия;
электромиография;
эндоректальное ультразвуковое исследование.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий - по показаниям:

Лабораторные методы: проводятся с целью подготовки на операцию – по показаниям.

Инструментальные методы:
ирригоскопия, баллонная проктография;
ЭКГ.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:

Консервативное лечение направлено на усиление сократительной способности анального сфинктера, поддержание и улучшение деятельности нервнорефлекторного аппарата, обеспечивающего нормальную функциональную активность запирательного аппарата прямой кишки.

Терапия состоит из специальной диеты, приема антидиарейных препаратов, лечение по принципу биологической обратной связи, анальной электростимуляции, комплекса ЛФК.

Консервативное лечение применяется у больных с 1 степенью НАС, реже при 2 степени, наличии линейного дефекта сфинктера, не превышающего ¼ окружности, при отсутствии деформации заднего прохода (УД 5, СР D) [8,3, 6,13,14].

Немедикаментозное лечение

Диета: Увеличенное потребление клетчатки.

Цель: достижение нормальной консистенции стула, уменьшение риска появления жидкого стула, уменьшение частоты дефекаций. По данным литературы, нормализующее влияние на консистенцию стула оказывает диета, богатая клетчаткой, продукты, содержащие подорожник и пищевые волокна (УД 3а, СР С) [8,25]. Рекомендуемая доза пищевых волокон составляет 25-30 г в день. Употребление любых продуктов, способных вызвать диарею, противопоказано [26].

Медикаментозное лечение

Основные лекарственные средства: Антидиарейные вещества: Лоперамид способствует замедлению моторики кишечника и увеличению поглощения жидкости. Дозировка лоперамида составляет от 2 до 4 мг с последующим титрованием доз в общей совокупности до 24 мг в течение 24 ч в разделенных дозах (УД 3а, СР С) [31,32,33].

Дополнительные лекарственные средства:

Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет.

Другие виды лечения:
очистительные клизмы:

Используются при лечении пациентов с эпизодами многомоментной дефекации, у пациентов с повреждениями спинного мозга и тяжелым запором, приводящими к проблемам с удержанием стула в результате постоянного перенаполнения кишечным содержимым прямой кишки (УД 1а, СР А) [27,28,29,30];

биологическая обратная связь (смотрите Приложение 1, настоящего КП):

Координационный метод БОС - направлен на выработку условного ректо-анального рефлекса;

Электростимуляция анального сфинктера и мышц промежности: (УД 4, СР С), [47,48,];

Комплекс лечебной физкультуры:

дечебно-физкультурный комплекс проводится для укрепления сфинктера, увеличения силы, скорости сокращений и работоспособности мышц тазового дна. Комплекс лечебной физкультуры при НАС разработан и предложен ГНЦ колопроктологии (УД 5, СР D) [8,21,49];

Показания. Функциональная и органическая формы недостаточности анального сфинктера, компонент комплексной реабилитации пациентов после пластических операций по поводу недостаточности анального сфинктера. Курс занимает 13-15 дней и может проводиться в комплексе с электростимуляцией и медикаментозным лечением (УД 3b, СР С) [8,21,48];

Герметизирующий анальный тампон: применение герметизирующего анального тампона основано на механической герметизации заднего прохода специальным мягким тампоном, вводимым в анальный канал. Тампон имеет два размера - большой (L) и маленький (S). Средняя длительность использования одного тампона составляет 12 ч (УД 1а, СР А) [50];

Показания: Недостаточность анального сфинктера 2-3-й степени. Анальный тампон применяется как временная мера или как вариант постоянного лечения при невозможности хирургической коррекции анальной инконтиненции.

Противопоказаниями: к использованию служат выраженная диарея, кишечные инфекции и воспалительные заболевания толстой кишки и анального канала. У ряда пациентов использование анального тампона вызывает дискомфорт, что является препятствием к его применению. При тяжелой степени недостаточности анального сфинктера использование анального тампона позволяет снизить частоту развития мацерации и воспалительных изменений кожи перианальной области (УД 1а, СР А) [8,50].

Показания для консультации специалистов:
Консультация проктолога – определение выбора и тактики лечение;
Консультация гастроэнтеролога, эндокринолога, невропатолога, акушер-гинеколога и других узких специалистов – по показаниям.

Профилактические мероприятия:
улучшение качества акушерских пособий, сокращение послеродовых осложнений. При возникающих акушерских осложнениях показано правильное и своевременное их лечение (ушивание разрывов) и адекватное послеродовое и послеоперационное ведение (УД 3а, СР В) [51].
улучшение качества хирургической помощи больным с заболеваниями анального канала и дистальной части прямой кишки (правильный выбор оперативного лечения; правильная техника выполнения операций (УД 5, СР D) [3,8,13,21].
улучшение качества периоперационного ведения пациентов (УД 5, СР D) [21].

Мониторинг состояния пациента: наблюдение по месту жительства.

Индикаторы эффективности лечения:

При консервативных методах лечения НАС:
вырабатываются регуляторные условно-рефлекторные механизмы акта дефекации;
улучшается нервно-мышечная проводимость сфинктера;
повышается тонус сфинктерного аппарата прямой кишки.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:

Пациенты госпитализируются в стационар на плановое оперативное лечение. При необходимости проводится минимальная предоперационная подготовка. В послеоперационном периоде основное внимание уделяется профилактике осложнений со стороны послеоперационной раны с применением антибактериальной терапии.

Хирургическое вмешательство, с указанием показаний для оперативного вмешательства, согласно приложения 3 к настоящему КП:

Вид оперативного вмешательства зависит от величины и локализации дефекта сфинктера, распространенности рубцового процесса. Современная тактика хирургического лечения направлена на восстановление сфинктера заднего прохода местными тканями при невозможности их использования близлежащими мышцами. В зависимости от степени поражения запирательного аппарата прямой кишки, величины дефекта анального сфинктера применяются следующие операции: сфинктеропластика, сфинктеролеватеропластика, сфинктероглютеопластика, глютеопластика, грацилопластика (УД 2 b, CР B) [3,8,13,21,63].

Показаниями к хирургическому лечению пациентов с недостаточностью анального сфинктера служат невозможность радикального излечения пациентов с НАС консервативными методами, НАС II и III степени, с дефектом сфинктера размером 1/4 окружности и более, при наличии рубцовой деформации стенок анального канала, нарушении анатомических взаимоотношений мышц запирательного аппарата.

Противопоказанием к хирургической коррекции является поражение отделов центральной и периферической нервной системы, участвующих в иннервации органов малого таза и мышечных структур промежности (УД 5, СР D) [21].

Сфинктеропластика;
Сфинктеролеваторопластика;
Сфинктероглютеопластика;
Глютеопластика;
Грацилопластика;
Искусственный сфинктер;
Инъекционный метод (УД 5, СР-D) [8];
Наложение колостомы (УД 1, СР-D).

Немедикаментозное лечение:

Режим:
в первые 7 суток после операции – строгий постельный режим;
на 8-е сутки после операции – режим II;
далее – при благоприятном течении послеоперационного периода – свободный режим.

Диета:
в первые сутки после операции – голод;
далее – при гладком течении послеоперационного периода – стол №15.

Медикаментозное лечение

Дополнительные лекарственные средства

Показания для консультации специалистов:
консультация проктолога - определение выбора и тактики лечения;
консультация анестезиолога - для определения вида анестезии, согласование тактики ведения предоперационного периода;
консультация других узких специалистов – по показаниям.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: соматические осложнения на фоне проведения анестезиологического пособия

Индикаторы эффективности лечения:

При оперативных методах лечения эффективность методов основана на увеличении времени удерживания, снижения интенсивности каломазания, вплоть до полного исчезновения

Дальнейшее ведение:

Послеоперационный период складывается из двух этапов.

Первый этап - 10-15 дней после операции, направлен на профилактику воспалительных явлений в операционной ране, лечение воспалительных осложнений. Следует применять раннее комплексное лечение недостаточности анального сфинктера и обучение пациента лечебной физкультуре во время нахождения в стационаре (УД 5, СР D).
Второй этап - с 15-17-го дня после операции. Проводятся лечебно-физкультурный комплекс, электростимуляция сфинктера, БОС-терапия ЗАПК в течение 10-12 дней.

Адъювантная БОС-терапия после операции улучшает качество жизни оперированных пациентов (УД 3а, СР В) [25].

Данный комплекс лечения показан больным с отсутствием или нарушением ректоанального рефлекса, пациентам с периодическими симптомами недержания кала, сохраняющимися после оперативного лечения (УД 3а, СР В) [99,100,101,102,103,104].

Лечебно-физкультурный комплекс назначают через 3-4 недели после операции. Общая дозированная нагрузка не должна вызывать чувства болезненности и утомляемости.

Повторное обследование и проведение профилактических курсов лечения проводят 1 раз в год на протяжении 3 лет с момента операции. При нестабильном эффекте комплекс консервативных мероприятий повторяют каждые 6 месяцев на протяжении 4-5 лет. Как правило, к 3-4-му курсу лечения отмечается стабилизация эффекта лечения. Показано наблюдение за больными, перенесшими сфинктеропластику в течение года, сфинктеролеваторопластику - 2-3 лет, создание запирательного аппарата прямой кишки из мышц бедра и ягодичной области - 5 лет (УД 5, СР D) [3,8].

Закрытие стомы проводят через 3-4 месяца после выполнения операции по коррекции недостаточности запирательного аппарата прямой кишки [2].