Анафилактический шок: протокол диагностики и лечения

Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Утверждение
приказу № 107 от 29 марта 2024 года Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

Пересмотр
Дата пересмотра: 2026
2024 год, дата пересмотра 2026 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
1. Sampson H, Muñoz-Furlong A, Campbell R et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: Summary report—Second National Institute of21 Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2006;117(2):391-397. doi:10.1016/j.jaci.2005.12.1303 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16461139/ 2. Resuscitation Council UK. Emergency treatment of anaphylaxis: Guidelines for healthcare providers. RCUK, 2021. www.resus.org.uk/library/additional-guidance/guidanceanaphylaxis/emergencytreatment [Accessed on 13 February 2022]. https://www.resus.org.uk/library/additional-guidance/guidance-anaphylaxis/emergency-treatment 3. Shaker M, Wallace D, Golden D et al. Anaphylaxis—a 2020 practice parameter update, systematic review, and Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) analysis. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2020. doi:10.1016/j.jaci.2020.01.017 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32001253/ 4. Аллергология. Федеральные клинические рекомендации. Главные редакторы акад. РАН Р.М. Хаитов, проф. Н.И. Ильина. — М., 2014. — С. 35–47. https://raaci.ru/dat/pdf/akd.pdf 5. Wood R, Camargo C, Lieberman P et al. Anaphylaxis in America: The prevalence and characteristics of anaphylaxis in the United States. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2014;133(2):461-467. doi:10.1016/j.jaci.2013.08.016 https://aafa.org/wp-content/uploads/2022/08/anaphylaxis-in-america-jaci-article-2014.pdf 6. Turner P, Gowland M, Sharma V et al. Increase in anaphylaxis-related hospitalizations but no increase in fatalities: An analysis of United Kingdom national anaphylaxis data, 1992-2012. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2015;135(4):956- 963.e1. doi:10.1016/j.jaci.2014.10.021 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25468198/ 7. Ye Y, Kim M, Kang H et al. Predictors of the Severity and Serious Outcomes of Anaphylaxis in Korean Adults: A Multicenter Retrospective Case Study. Allergy Asthma Immunol Res. 2015;7(1):22. doi:10.4168/aair.2015.7.1.22 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25553259/ 8. Vale S, Smith J, Said M, Dunne G, Mullins R, Loh R. ASCIA guidelines for prevention of anaphylaxis in schools, pre-schools and childcare: 2012 update. J Paediatr Child Health. 2013;49(5):342-345. doi:10.1111/jpc.12166 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26428419/ 9. Sole D, Ivancevich J, Borges M et al. Anaphylaxis in Latin America: a report of the online Latin American survey on anaphylaxis (OLASA). Clinics. 2011;66(6):943-947. doi:10.1590/s1807-59322011000600004 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3129950/ 10. Ryan K, Martin Caravati E. Life-threatening anaphylaxis following envenomation by two different species of Crotalidae. J Wilderness Med. 1994;5(3):263-268. doi:10.1580/0953- 9859-5.3.263 https://journals.sagepub.com/doi/10.1580/0953-9859-5.3.263?icid=int.sj-abstract.similar-articles.8 11. Fischer D, Vander Leek T, Ellis A, Kim H. Anaphylaxis. Allergy, Asthma & Clinical Immunology. 2018;14(S2). doi:10.1186/s13223-018-0283-4 https://aacijournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13223-018-0283-4 12. Panesar S, Javad S, de Silva D et al. The epidemiology of anaphylaxis in Europe: a systematic review. Allergy. 2013;68(11):1353-1361. doi:10.1111/all.12272 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24117770/ 13. Simons F, Ebisawa M, Sanchez-Borges M et al. 2015 update of the evidence base: World Allergy Organization anaphylaxis guidelines. World Allergy Organization Journal. 2015;8:32. doi:10.1186/s40413-015-0080-1 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26525001/ 14. Есакова Н.В., Пампура А.Н. Пищевая анафилаксия у детей: ретроспективный анализ 53 случаев. Российский Аллергологический Журнал, 2013;5:22-27. https://cyberleninka.ru/article/n/anafilaksiya-u-detey-problemy-i-puti-ih-resheniya 15. Bock S, Muñoz-Furlong A, Sampson H. Fatalities due to anaphylactic reactions to foods. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2001;107(1):191-193. doi:10.1067/mai.2001.112031 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11150011/ 16. Sampson H, Muñoz-Furlong A, Bock S et al. Symposium on the Definition and Management of Anaphylaxis: Summary report. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2005;115(3):584-591. doi: 10.1016/j.jaci.2005.01.009 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15753908/ 17. Simons F. Anaphylaxis. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2010;125(2):S161-S181. doi:10.1016/j.jaci.2009.12.981 Simons F. Anaphylaxis. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 18. Clinical aspects of Immunology, 3-d, Gell PGH, Coombs RRA, Lachmann R. Oxford: Blackwell Scintific Publications, 1975 19. Сафина Л.Ф., Фассахов Р.С., Решетникова И.Д. с соавт. Анафилактический шок: ретроспективный анализ госпитализаций по данным аллергологического отделения города Казани. Практическая Медицина. 2014;7(83):91-95. https://cyberleninka.ru/article/n/anafilakticheskiy-shok-retrospektivnyy-analiz-gospitalizatsiy-po-dannym-allergologicheskogo-otdeleniya-goroda-kazani 20. Ma L, Danoff T, Borish L. Case fatality and population mortality associated with anaphylaxis in the United States. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2014;133(4):1075-1083. doi:10.1016/j.jaci.2013.10.029 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3972293/ 21. Mehr S, Liew W, Tey D, Tang M. Clinical predictors for biphasic reactions in children presenting with anaphylaxis. Clinical & Experimental Allergy. 2009;39(9):1390- 1396. doi:10.1111/j.1365-2222.2009.03276. https://intensive-care.ru/index.php/acc/article/view/30?articlesBySameAuthorPage=4 22. Simons F, Ardusso L, Bilò M et al. World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis. World Allergy Organization Journal. 2011;4(2):13-37. doi: 10.1097/wox.0b013e318211496c https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23268454/ 23. Lieberman P, Nicklas R, Oppenheimer J et al. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 Update. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2010;126(3):477-480.e42. doi:10.1016/j.jaci.2010.06.022 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20692689/ 24. Лопатин А.С. Лекарственный анафилактический шок. — М.: Медицина, 1983 25. de Silva I, Mehr S, Tey D, Tang M. Paediatric anaphylaxis: a 5year retrospective review. Allergy. 2008;63(8):1071-1076. doi:10.1111/j.1398-9995.2008.01719.x 26. Pumphrey RSH. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clin Exp Allergy 2000;30: 1144-1150. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10931122/ 27. Cox L, Larenas-Linnemann D, Lockey R, Passalacqua G. Speaking the same language: The World Allergy Organization Subcutaneous Immunotherapy Systemic Reaction Grading System. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2010;125(3):569-574.e7. doi:10.1016/j.jaci.2009.10.060 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20144472/ 28. Simons F. Anaphylaxis in infants: Can recognition and management be improved?. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2007;120(3):537-540. doi:10.1016/j.jaci.2007.06.025 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17765754/ 29. Worm M, Edenharter G, Ruëff F et al. Symptom profile and risk factors of anaphylaxis in Central Europe. Allergy. 2012;67(5):691-698. doi:10.1111/j.1398- 9995.2012.02795. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22335765/ 30. Muraro A, Roberts G, Worm M et al. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2014;69(8):1026-1045. doi:10.1111/all.12437 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24909803/ 31. Valent P, Akin C, Arock M et al. Definitions, Criteria and Global Classification of Mast Cell Disorders with Special Reference to Mast Cell Activation Syndromes: A Consensus Proposal. Int Arch Allergy Immunol. 2012;157(3):215-225. doi:10.1159/000328760 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22041891/ 32. Laroche D, Gomis P, Gallimidi E, Malinovsky J, Mertes P. Diagnostic Value of Histamine and Tryptase Concentrations in Severe Anaphylaxis with Shock or Cardiac Arrest during Anesthesia. Anesthesiology. 2014;121(2):272-279. 33. Soar J, Pumphrey R, Cant A et al. Emergency treatment of anaphylactic reactions— Guidelines for healthcare providers. Resuscitation. 2008;77(2):157-169. doi:10.1016/j.resuscitation.2008.02.001 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18358585/ 34. Brown S, Mullins R, Gold M. 2. Anaphylaxis: diagnosis and management. Medical Journal of Australia. 2006;185(5):283-289. doi: 10.5694/j.1326-5377.2006.tb00563. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.5694/j.1326-5377.2006.tb00563. 35. Harper N, Dixon T, Dugué P et al. Suspected Anaphylactic Reactions Associated with Anaesthesia. Anaesthesia. 2009;64(2):199-211. doi:10.1111/j.1365-2044.2008.05733. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3082210/ 36. Simons F, Roberts J, Gu X, Simons K. Epinephrine absorption in children with a history of anaphylaxis. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 1998;101(1):33-37. doi:10.1016/s0091-6749(98)70190-3 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9449498/ 37. Simons F, Gu X, Simons K. Epinephrine absorption in adults: Intramuscular versus subcutaneous injection. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2001;108(5):871-873. doi:10.1067/mai.2001.119409 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11692118/ 38. Sampson H, Mendelson L, Rosen J. Fatal and Near-Fatal Anaphylactic Reactions to Food in Children and Adolescents. New England Journal of Medicine. 1992;327(6):380-384. doi:10.1056/nejm199208063270603 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1294076/ 39. Söreide E, Buxrud T, Harboe S. Severe anaphylactic reactions outside hospital: etiology, symptoms and treatment. Acta Anaesthesiol Scand. 1988;32(4):339-342. doi:10.1111/j.1399-6576.1988.tb02740. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3394485/ 40. Turner P.J., Soar J., Dodd A., Hampshire S., Hughes A., Sargant N., Whyte A.F. Emergency treatment of anaphylaxis. Guidelines for healthcare providers. Working Group of Resuscitation Council UK. May 2021. https://www.resus.org.uk/sites/default/files/202105/Emergency Treatment of Anaphylaxis May 2021_0.pdf 41. Незабудкин С.Н., Галустян А.Н., Незабудкина А.С., Сардарян И.С., Погорельчук В.В., Рукуйжа М.С. Анафилактический шок. Современный взгляд. Медицина: теория и практика. 2018, Том 3, №4, с.143-150. https://cyberleninka.ru/article/n/anafilakticheskiy-shok-sovremennyy-vzglyad 42. Sheikh A. et al. Adrenaline for the treatment of anaphylaxis: Cochrane systematic review //Allergy. – 2009. – Т. 64. – №. 2. – С. 204-212. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19178399/ 43. Campbell R. L. et al. Epinephrine in anaphylaxis: higher risk of cardiovascular complications and overdose after administration of intravenous bolus epinephrine compared with intramuscular epinephrine //The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice. – 2015. – Т. 3. – №. 1. – С. 76-80. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25577622/ 44. McLean-Tooke A, Bethune C, Fay A, Spickett G. Adrenaline in the treatment of anaphylaxis: what is the evidence? BMJ 2003; 327(7427): p. 1332-1335. Doi:10/1136/bmj.327.7427.1332 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14656845/ 45. Anaphylaxis: Emergency treatment guidelines, 2017 (https://allergy.org.au/) https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/anaphylaxis/ 46. Pumphrey R, Gowland M. Further fatal allergic reactions to food in the United Kingdom, 1999-2006. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2007;119(4):1018-1019. doi:10.1016/j.jaci.2007.01.021 https://www.researchgate.net/publication/6456685_Further_fatal_allergic_reactions_to_food_in_the_United_Kingdom_1999-2006 47. Новиков, Д.К.Анафилаксия. Анафилактический шок. Клиническая картина, диагностика, лечение : пособие / Д.К. Новиков, Л.Р. Выхристенко, П.Д. Новиков, Н.Д. Титова, О.В. Ищенко, И.В. Семенова, В.В. Янченко. https://elib.vsmu.by/handle/123/17826 48. Анафилактический шок (2-й пересмотр) Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». 2023. https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_shock.pdf 49. Kolawole H, Marshall S, Crilly H, Kerridge R, Roessler P. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group/ Australian and New Zealand College of Anaesthetists Perioperative Anaphylaxis Management Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45(2):151158. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28267936/ 50. Тактика диагностики и лечения аллергических заболеваний и иммунодефицитов. Практическое руководство. Под редакцией академика РАН Р.М.Хаитова. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». 2019. С.90-95. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3500036/ 51. Аллергология и клиническая иммунология. Клинические рекомендации. Главные редакторы акад. РАН Р.М. Хаитов, проф. Н.И. Ильина. — М., 2019. — С. 52–69. https://raaci.ru/dat/pdf/akd.pdf 52. Harper N, Dixon T, Dugué P et al. Suspected Anaphylactic Reactions Associated with Anaesthesia. Anaesthesia. 2009;64(2):199-211. doi:10.1111/j.1365-2044.2008.05733. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3082210/ 53. Dykewicz M, Fineman S. Executive Summary of Joint Task Force Practice Parameters on Diagnosis and Management of Rhinitis. Annals of Allergy, Asthma & Immunology. 1998;81(5):463-468. doi:10.1016/s1081-1206(10)63152-3 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9860024/ 54. Баялиева А.Ж., Заболотских И.Б., Лебединский К.М., Мусаева Т..С., Шифман Е.М., Куликов А.В. Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Анестезиология и реаниматология.2018;1-2:82-90. https://www.mediasphera.ru/issues/anesteziologiyareanimatologiya/2018/1/1020175632018011082

Список основных авторов, дополнительного коллектива авторов:

1. Разикова И.С. - д.м.н., профессор, директор РСНПМЦАКИ
2. Дустбабаева Н. Д доцент, Центра развития профессиональной квалификации медицинских работников , к.м.н,
3. Айдарова Н.П - заместитель директора по научной работе РСНПМЦАКИ,PhD
4. Кузиев Г. Э -заместитель директора по лечебной работе РСНПМЦАКИ,
5. Ишмухаммедова Ш. Б - заведующая отделом аллергологии РСНПМЦАКИ
6. Қудратуллаева Б. Т - заведующая отделом аллергологии РСНПМЦАКИ
7. Бойбекова В.Ф – ученый секретарь РСНПМЦАКИ
8. Акромов А. Т - врач аллерголог РСНПМЦАКИ
9. Хасанова.Ф.Р - врач аллерголог РСНПМЦАКИ
10. Тураев Н. Т - врач аллерголог РСНПМЦАКИ

Рецензенты:

1. Ирсалиева Ф.Х Профессор , кафедрқ аллергологии , клинической иммунологии и сестринского дела , д.м.н
2. Мавлянова Ш. З Профессор, Республиканский Центр Дерматовенерологии и косметологии, д.м.н

Внешняя экспертная оценка:

Фомина Дарья Сергеевна Руководитель Московского городского научно-практического центра аллергологии и иммунологии, врач аллерголог-иммунолог высшей квалификационной категории, к.м.н, главный внештатный аллерголог-иммунолог доцент кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению путем достижения неформального консенсуса на заключительном Совещании рабочей группы с участием профессорско-преподавательского состава высших учебных заведений, организаторов здравоохранения (директор РНСАЦ и их заместителей), врачей региональных учреждений системы аллергологии в онлайн-формате 06 ноябрь 2023 г., протокол №7.

Клинический протокол рассмотрен и утвержден Ученым Республиканский научно специализированный аллергологического центра 28 ноября 2023 г., протокол №8

Список сокращений:

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Краткое описание

Приложение
к приказу № 107

от 29 марта 2024 года

Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР АЛЛЕРГОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ «АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК»

Анафилактический шок ( АШ)

В настоящем протоколе, предназначенном для специалистов, оказывающих помощь больным с АШ, приведены доступные к настоящему дню клинические доказательства, моменты надлежащей практики, а также мнения экспертов. Была проведена адаптация к местным условиям, были учтены особенности доступности лекарственных препаратов к применению у больных с АШ.

Основным требованием при разработке протокола, включившего данные, основанные на лучшем мировом опыте, было использование материалов лучших руководств по данной теме , а также методологии строго отбора научных данных при формировании рекомендаций как Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) , Белорусская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (БААКА), Европейская академия аллергологов и клинических иммунологов (ЕAACI) , Всемирная аллергологическая организация (WAO).

Определение

Анафилактический шок (АШ) – острая генерализованная немедленная аллергическая реакция, возникающая на повторное поступление в организм аллергена, в результате которой выделяются медиаторы, вызывающие угрожаемые для жизни нарушения деятельности жизненно важных органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной нервной системы и др.).

От АШ необходимо отличать неспецифический (анафилактоидный) шок, сходный по клинике, но являющийся следствием неспецифической (псевдоаллергической) неиммунологической реакции. Неспецифический шок (НШ) - острая генерализованная неспецифическая реакция на различные химические, биологические вещества и физические факторы, индуцирующие образование и выделение медиаторов немедленной гиперчувстви-тельности, вызывающих клиническую симптоматику, сходную с таковой при АШ.

Первое упоминание об анафилактическом шоке относится к 2641 г.до н.э. По сохранившимся документам, египетский фараон Мензес погиб от ужаления осы или шершня. Термин «анафилаксия» (от греч. «ana» - обратный и «philaxis» – защита) впервые введен французскими учеными Шарлем Рише (S. Richet) и Полем Портье (P. Portier) в 1902г. для обозначения необычной, иногда смертельной реакции у собак, возникающей при повторном введении сыворотки угря или экстракта из щупалец актиний. Аналогичную анафилактическую реакцию на повторное введение лошадиной сыворотки у морских свинок описал в 1905 г. русский патолог Г.П. Сахаров. Вначале анафилаксия считалась экспериментальным феноменом, однако в последующем она была описана и у людей.

Дата разработки и пересмотра протокола: 2024 год, дата пересмотра 2026 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта: Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр аллергологии и клинической иммунологии.

Код(ы) по МКБ-10:

Категория пациентов:

Больные, дети и взрослые, с подозрением на анафилактический шок и с установленным диагнозом анафилактический шок.

Целевая группа протокола:

1. Врач-акушер-гинеколог;
2. Врач-аллерголог-иммунолог;
3. Врач-анестезиолог-реаниматолог;
4. Врач-гастроэнтеролог;
5. Врач-генетик;
6. Врач-дерматовенеролог;
7. Врач-детский хирург;
8. Врач-лабораторный генетик;
9. Врач-неонатолог;
10. Врач общей практики (семейный врач);
11. Врач-ортодонт;
12. Врач-оториноларинголог;
13. Врач-педиатр;
14. Врач-педиатр городской (районный);
15. Врач-педиатр участковый;
16. Врач-пластический хирург;
17. Врач по гигиене детей и подростков;
18. Врач по гигиене труда;
19. Врач по общей гигиене;
20. Врач приемного отделения;
21. Врач скорой медицинской помощи;
22. Врач-стоматолог;
23. Врач-стоматолог детский;
24. Врач-стоматолог-ортопед;
25. Врач-стоматолог-терапевт;
26. Врач-стоматолог-хирург;
27. Врач-терапевт;
28. Врач-терапевт подростковый;
29. Врач-терапевт участковый;
30. Врач-терапевт участковый цехового врачебного участка;
31. Врач-трансфузиолог;
32. Врач функциональной диагностики;
33. Врач-хирург;
34. Врач-челюстно-лицевой хирург;
35. Врач-эндоскопист.

Этиология анафилактического и неспецифического шока

https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_shock.pdf

https://elib.vsmu.by/handle/123/17826

АШ развивается в результате контакта высокосенсибилизированного организма со специфическими антигенами (аллергенами). Самые частые причины – лекарственные средства и яды насекомых. На частоту и время развития анафилактического шока влияет путь введения аллергена в организм. Анафилактические реакции при парентеральном пути введения аллергена развиваются в течение часа (иногда немедленно, "на кончике иглы"). Однако анафилактический шок может развиваться и при ректальном, наружном и пероральном применении ЛС,просто в таких случаях шок развивается позднее, спустя 1—3 ч. от момента контакта с аллергеном, по мере его всасывания.

Этиологические факторы: медицинские препараты и материалы, чаще

лекарственные средства (ЛС) (31,2–46,5%),

пищевые продукты (23,3–31%),

яд перепончатокрылых насекомых (14,9–20%) [5,6,7,8,9].

Возможно развитие жизнеугрожающей анафилаксии на яды других животных, например, змей [10].

Встречаются случаи анафилаксии, когда причину ее развития установить не удается (в 24–26% случаев) [6].

Лекарственная аллергия нередко сопровождается АШ, что определяется высокой степенью сенсибилизации и быстрым, часто парентеральным введением лекарств-аллергенов. Практически все лекарства могут быть причиной АФ. Лекарственные средства могут вызывать АФ через IgE-зависимые, IgE-независимые иммунологические механизмы или прямую стимуляцию тучных клеток.Высокоаллергенными являются лекарства, представляющие собой полные белковые антигены. К их числу относятся:

биологические экстракты: инсулин, гормоны гипофиза и паращитовидных желез животного происхождения, кортикотропин, вазопрессин, эстрадиол;
ферменты: трипсин, химотрипсин, химопапаин, пенициллиназа, стрептокиназа, аспарагиназа;
ЛС, приготовленные из лошадиной сыворотки: противостолбнячная сыворотка, противодифтерийная сыворотка, антирабическая сыворотка, противоядные сыворотки, антилимфоцитарный иммуноглобулин;
вакцины: коревая, гриппозная, столбнячная;
аллерговакцины: домашняя пыль, пыльца растений, шерсть животных;
цитокины и иммуноглобулины: моноклональные антитела (сетуксимаб, инфликсимаб, oмализумаб), интерфероны α, β, γ, молграмостим, интерлейкин-2.

Большинство ЛС являются неполными антигенами - гаптенами.Связываясь в организме больного с белками-носителями, гаптены вызывают IgE-опосредованную реакцию или индуцируют неспецифическую реакцию. Частой причиной анафилактических и неспецифических реакций являются следующие лекарства гаптены:

антибиотики и другие антимикробные средства;
дезинфицирующие средства;
мышечные релаксанты;
местные анестетики;
витамины;
цитостатики;
опиаты;
гепарин;
аспирин и другие НПВС;
рентгеноконтрастные средства;

Среди лекарственных средств наиболее высокими сенсибилизирующими свойствами обладают антибиотики, особенно пенициллины. Смертельные случаи от АШ составляют 0,002% или 1/7,5 млн инъекций пенициллина. После введения пролонгированных форм пенициллина (бициллинов) может наблюдаться затяжное течение шока с рецидивами в связи с поступлением новых доз аллергена. По данным А. С. Лопатина (2000), АШ составляет 3,92% случаев (смертельных 0,34%) от общего числа реакций на ЛС и 5,51% (0,48 % летальность) всех случаев лекарственной аллергии. Необходимо отметить, что АФ может развиться также и на различные ЛС, имеющие общие антигенные структуры (табл.1).

Таблица 1. Группы лекарственных средств, имеющие общие антигенные детерминанты.

Аллергия на укусы насекомых, встречающаяся почти у 5 % населения, нередкая причина АШ. Сильные реакции развиваются на укусы перепончатокрылых (пчел, ос, шмелей, шершней, муравьев), к ядам которых имеется высокая сенсибилизация. В составе яда перепончатокрылых содержатся пептиды, ферменты (гиалуронидаза, фосфолипаза А), гистамин, серотонин и другие биологические активные вещества. Возникновение вскоре после укуса перепончатокрылых насекомых абдоминальных симптомов (боль в животе и рвота) является предиктором развития АФ. В случае подтверждения диагноза инсектной аллергии пациенту, перенесшему АФ на ужаление перепончатокрылых, показана АСИТ (по данным зарубежных исследований, она эффективна в 98% случаев). Однако, некоторые пациенты имеют убедительный анамнез, указывающий на АФ, возникшую в ответ на укус насекомых, но отрицательные результаты аллергологического обследования. Подобная ситуация требует исключения у больного мастоцитоза: в последнее время ученые обратили внимание на резкое увеличение распространенности АФ у таких пациентов.

Анафилаксия, вызванная латексом. Выделяют три фактора риска по развитию АФ и аллергических реакций на латекс: 1) медицинские работники; 2) дети со Spina bifida и урогенитальными пороками развития; 3) профессиональная экспозиция латекса. В таких группах риска больным, наряду с учетом данных анамнеза (только опрос не дает полной информации!), для диагностики аллергии к латексу используют кожные пробы, патч-тесты, пробу с латексными перчатками, а также определение специфических IgE-антител к латексу. К сожалению, стандартных тестов диагностики аллергии на натуральный латекс нет. У таких пациентов при дентальных процедурах и хирургических вмешательствах используют безлатексные предметы (катетеры, перчатки и т. п.).

Анафилаксия на пищевые продукты. Все продукты потенциально могут вызвать АФ. У высокосенсибилизированных детей зафиксированы случаи АШ при употреблении нескольких капель молока. АФ, индуцированная пищей, у взрослых отличается относительно доброкачественным течением. АШ могут вызывать пищевые аллергены яиц, рыбы, моллюсков, орехов, бобовых. У пациентов с аллергией на красное мясо (свинина) может развиться замедленная анафилаксия, опосредованная специфическими IgE к гликопротеину — галактоза-альфа-1,3-галактоза (α-gal).

Следует учесть некоторые важные географические вариации пищевых триггеров, связанные с местными диетическими особенностями, методами приготовления пищи. В Северной Америке и в некоторых странах Европы и Азии, наиболее аллергенными являются: коровье молоко, куриное яйцо, арахис, орехи, моллюски и рыба. В других европейских странах – это фрукты (такие как персик), на Востоке - кунжут, а в Азии - такие продукты, как гречиха, нут, рис. Кроме того, пищевые триггеры могут быть скрыты в заменителях; перекрестно-реагирующих продуктах питания; в пищевых добавках (специи, красители - кармин/кошениль, однозамещенный глутамат, сульфиты, папаин). Реакции могут вызвать также загрязняющие пищевые продукты паразиты (например, нематода Аnisakis simplex) и пылевые клещи.

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) (аллерговакцинация) аллергических заболеваний может осложняться АШ, если грубо нарушаются правила ее проведения, вводятся высокие дозы аллергенов, отсутствует наблюдение за пациентом после инъекции аллергена, пациент принимает бета-блокаторы или имеет неконтролируемую бронхиальную астму. Следует отметить, что АСИТ проводят только специально обученные аллерголог-иммунолог и медсестра, что в высшей степени снижает риск развития АФ (других аллергических реакций) на иммунотерапию. При правильном проведении АСИТ частота развития тяжелых и фатальных реакций очень низка (1 случай примерно на 2 500 000 инъекций).

Таким образом, среди факторов риска развития АФ, можно выделить следующие, наиболее значимые триггеры:

Атопия в анамнезе (бронхиальная астма, поллиноз, лекарственная аллергия, АШ, атопический дерматит и/или отягощенная наследственность по этим болезням) наблюдается более чем в 50% случаев АФ, причиной которого чаще являются рентгено- контрастные средства, пища, латекс, физическая нагрузка, нередко идиопатическая анафилаксия. Однако, следует отметить, что атопические болезни являются фактором риска для анафилаксии, индуцированной пищей, физическими упражнениями, и латексом, но не для анафилаксии, вызванной укусами насекомых и лекарственными средствами (World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis. Рosition paper, 2011).
Возраст. АФ может развиваться в любом возрасте, но чаще у взрослых - в 60% случаев у лиц, моложе 30 лет. Причинами шока у взрослых являются ЛС (рентгенконтрастные вещества, анестетики), ужаление насекомых, тогда как у детей – пищевые продукты. Следует отметить важность специфических триггеров анафилаксии в разных возрастных группах. Продукты – это наиболее распространенный триггер у детей, подростков и молодых людей. Укусы насекомых и лекарственные средства являются относительно распространенными триггерами у взрослых и пожилых людей. В этих возрастных группах, идиопатическая анафилаксия, диагноз исключения, также относительно распространена.
Пол. У женщин частота анафилаксии выше, чем у мужчин в 2 раза, хотя в других исследованиях выявлена одинаковая частота развития АФ у мужчин и женщин.
Путь поступления аллергена. Чаще шок развивается при парентеральном введении аллергена. Опасен ингаляционный путь введения. Наиболее безопасен –пероральный путь поступления аллергена,при этом течение АФ менее тяжелое,хотя описаны случаи летального исхода шока, развившегося на пищевые аллергены.
Одновременный прием лекарственных средств (особенно бета- адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, седативных, антидепрессантов) и алкоголя;
Социально-экономический статус. Риск возникновения АФ выше у людей с высоким социально-экономическим статусом.
Наличие ко-факторов (физическая нагрузка: острая инфекция, например, ОРВИ; предменструальный период; эмоциональный стресс; путешествия), которые усиливают проявления АФ.

Патогенез анафилактического шока

Патогенез: реакции гиперчувствительности немедленного типа, как правило, протекающие с участием иммуноглобулинов E, фиксированных на поверхности мембран базофилов и тучных клеток (1-й тип реакций гиперчувствительности по Gell и Coombs) [18].

Основой АШ является аллергическая реакция немедленного типа, развивающаяся в высоко сенсибилизированном организме. В период сенсибилизации, под влиянием контакта с аллергеном, образуются антитела класса IgE или IgG. Связываясь своими Fc-фрагментами с высокоаффинными Fc-(IgE) или Fc (IgG) рецепторами тучных клеток и базофилов, они делают их способными реагировать на аллерген. Для активации рецептора и передачи сигнала внутрь клетки необходимо, чтобы минимум две молекулы IgE, ранее связавшиеся базофилами (тучными клетками), фиксировали своими Fab-фрагментами два эпитопа (детерминанты) аллергена. Это обычно происходит при повторном его попадании в организм (иммунологическая, специфическая стадия реакции). Такое взаимодействие аллергена и IgE-антител индуцирует трансмембранный сигнал, который уже в течение минуты активирует базофил через src-тирозинкиназы. Когда наступает патохимическая, медиаторная стадия, гранулы базофила передвигаются по направлению к периферии клетки и покидают ее через поры мембраны. Процесс дегрануляции не сопровождается разрушением мембраны и базофил сохраняет свою жизнеспособность. Из гранул базофила освобождаются гистамин, лейкотриены, триптаза, тромбоцитактивирующий фактор, серотонин, факторы хемотаксиса для эозинофилов и нейтрофилов, группа интерлейкинов (ИЛ-4, 5, 6, 8), вовлекающих другие лейкоциты. Эти клетки, в свою очередь, выделяют вторичные медиаторы (поздняя фаза реакции). Выделившиеся медиаторы приводят к сокращению гладкой мускулатуры, усилению секреции бронхиальной слизи, увеличению сосудистой проницаемости (патофизиологичекая стадия). Реакция заканчивается стадией клинических проявлений.

Поздняя фаза этой аллергической реакции (через 4-12 часов) характеризуется вовлечением в процессе эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов. Причем важным этапом является их прилипание к эндотелию и экзоваскулярная миграция. Этому предшествует усиление экспрессии молекул адгезии на лейкоцитах и эндотелии .В типичных случаях АШ протекает как немедленная реакция I (анафилактического) типа. В реакцию вовлекаются тучные клеток различной локализации и базофилы крови, что создает генерализованную клиническую картину:поражаются сердечно-сосудистая, дыхательная, нервная, эндокринная системы, кожа.

Нарушение микроциркуляции при шоке - важный элемент патогенеза. На начальном этапе шока благодаря выделению гепарина тучными клетками свертывание крови замедляется. Вследствие уменьшения капиллярного кровотока снижаются доставка кислорода и энергетических субстратов, а также выведение конечных продуктов обмена. Развивается нарушение обмена веществ в тканях,основной признак которого - появление метаболического ацидоза, возникающего на фоне гипоксии и анаэробного окисления. Выраженный ацидоз ведет к нарушению равновесия сосудистого тонуса артериол и вен и повышению свертываемости протекающей через них крови (гиперкоагуляции). Из-за гипоксии и ацидоза артериолы расширяются, а вены остаются суженными, кровь при этом может поступать в капилляры, отток из которых затруднен. Результатом этих процессов может быть спонтанное свертывание крови в капиллярах и образование микротромбов, в крайнем варианте ведущее к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию.

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_shock.pdf

https://elib.vsmu.by/handle/123/17826

Существуют различные классификации АШ в зависимости от степени тяжести гемодинамических нарушений, скорости развития, клинических проявлений.

А. По степени тяжести:

Критерии снижения артериального давления у взрослых и детей разные:

У взрослых: систолическое артериальное давление 90 мм.см. падение ниже или выше исходного рабочего систолического артериального давления более чем на 30% является признаком артериальной гипотензии.

Гипотония у детей определяется следующим образом:

Первым признаком гипотонии у детей может быть быстро нарастающая тахикардия [22, 23].

Б. По доминирующей клинической симптоматике:

В. По характеру течения:

Cимптомы, течение

Клиника анафилактического шока

https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_shock.pdf https://elib.vsmu.by/handle/123/17826

Клиническая картина анафилактического и неспецифического шока характеризуется разнообразным сочетанием нарушений функций различных органов и систем, степень выраженности которых создает неповторимость каждого случая.

Период предвестников, как правило, развивается в течение 3-30 мин. после действия аллергена (приема лекарственного средства, пищи, укуса насекомых и др.). В некоторых случаях (например, при введении депонированных препаратов), он развивается в течение 2 часов после введения антигена. Этот период характеризуется возникновением у пациентов внутреннего дискомфорта, тревоги, озноба, слабости, головокружения, шума в ушах, ухудшения зрения, онемения пальцев рук, языка, губ, болей в пояснице и животе. Нередко у пациентов появляется кожный зуд, затруднение дыхания, крапивница и ангионевротический отек Квинке. При высокой степени сенсибилизации пациента этот период может отсутствовать (молниеносный шок).

Период разгара характеризуется потерей сознания, гипотонией (менее 90/60 мм рт. ст. или <30% от исходного АД у взрослых), тахикардией, бледностью кожных покровов, цианозом губ, холодным потом, одышкой, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией, уменьшением выделения мочи (менее 20 мл/ мин.). Могут появляться высыпания на коже и слизистых оболочках в виде крапивницы (волдыри). Продолжительность этого периода определяется тяжестью анафилаксии.

Первыми симптомами шока могут быть системные проявления, частота которых отражена в таблице/

Частота развития симптомов анафилаксии (по Нагуа М., Гершвин М.Э., 2004г. с дополнениями) ( Табл 2)

Тяжесть течения АФ определяется степенью выраженности гемодинамических нарушений, сознания, ответной реакцией на лечение. Выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение шока (табл. 3).

Таблица 3. Критерии тяжести течения анафилаксии

На основании степени тяжести принимается решение о дозе вводимых лекарственных средств и объема оказываемой терапии.

Для легкого течения АФ характерно наличие короткого продромального периода (от нескольких минут до часа), когда появляются его предвестники. Это различные признаки начавшейся аллергической реакции: кожный зуд, высыпания на коже в виде крапивницы, эритематозных, петехиальных и папулезных элементов, гиперемия кожи, чувство жара и жжения, заложенность носа, спастический кашель, першение в горле. Пациенты жалуются на слабость, головокружение, тошноту, тяжесть и боли в голове, сердце, за грудиной, в животе, пояснице, затрудненное дыхание. Отмечаются бледность, иногда гиперемия кожи лица, цианоз губ, возбуждение, а затем вялость, депрессия, сумеречное состояние, заторможенность, реже полная потеря сознания. В связи со спазмом гладкой мускулатуры наблюдаются бронхоспазм, одышка, сухие свистящие хрипы, схваткообразные боли в животе, рвота, непроизвольные дефекация и мочеиспускание. Пульс нитевидный, тоны сердца глухие, тахикардия до 110-150 уд/мин, экстрасистолы, АД резко снижается (90/40-60/20 мм рт. ст.). Однако чаще клиническая картина включает не все, а лишь некоторую часть перечисленных симптомов.

В случае среднетяжелого течения АФ могут тоже отмечаться такие предвестники, как общая слабость, чувство страха, гиперемия лица, боли различной локализации, высыпания, кашель, рвота, затем быстро наступает потеря сознания. Кожные покровы бледны, изредка участками гиперемированы, губы цианотичны, черты лица заостряются. На лбу появляется холодный липкий пот, иногда пена у рта. Зрачки расширены и не реагируют на свет. Одышка со свистящими сухими и (или) влажными хрипами, могут развиваться удушье и асфиксия на фоне отека легкого. Тоны сердца глухие, еле прослушиваются, в некоторых случаях появляется акцент II тона на легочной артерии, пульс нитевидный, аритмичный, тахикардия (брадикардия), АД резко снижено или не определяется. На ЭКГ -снижение зубцов, смещение интервала S-Т,отрицательные зубцы Т в некоторых отведениях, нарушения проводимости, что свидетельствует об ишемии мышцы сердца. Наблюдаются непроизвольные дефекация и мочеиспускание, спастические сокращения матки и кровянистые выделения из влагалища. В связи с отеком серозных оболочек и ишемией мозга появляются тонические и клонические судороги. Активация фибринолитической системы крови может приводить к носовым, желудочным и кишечным кровотечениям. Если процесс прогрессирует и развиваются осложнения, пациент может погибнуть.

При тяжелом течении АФ молниеносно развиваются выраженные нарушения деятельности ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, наступающие в течение нескольких секунд или минут. Если не оказать пациентам немедленную помощь, они быстро погибают. Кожные покровы становятся резко бледными, местами, особенно на груди, руках, губах - цианоз, пена у рта. Лоб покрывается холодным липким потом (в свя зи с гиперкапнией и ацидозом). Зрачки расширены, на свет не реагируют, шейные вены набухшие. Дыхание шумное, аритмичное, в случае отека гортани-свистящее, стридорозное. Если бронхоспазм резкий, дыхательные шумы отсутствуют и при аускультации наблюдается картина «немого легкого». Пульс и АД не определяются, тоны сердца не прослушиваются. Отмечаются тонические и клонические судороги, непроизвольная дефекация и мочеиспускание. Развиваются сосудистый коллапс и коматозное состояние, прострация. Наиболее типичный молниеносный шок развивается у высоко сенсибилизированных пациентов в случае парентерального введения лекарств или ядов при ужалении перепончатокрылыми. Причем, чем быстрее развивается шок после поступления в организм аллергена, тем тяжелее он протекает. Пищевые аллергены реже индуцируют АФ. Обычно она развивается медленнее и протекает доброкачественно. Доза введенного парентерально аллергена в значительных количествах существенно не влияет на тяжесть шоковой реакции. Даже минимальные дозы пенициллина (следы его в шприце, игле, скарификационные пробы) бывают причиной тяжелых шоковых реакций. Ингаляционно поступивший аллерген, как правило, вызывает асфиктический вариант АШ.

После выхода из шокового состояния у пациентов некоторое время сохраняются нарушения функции различных органов и систем, что требует продолжения лечения. В это время возможны рецидивы шока, особенно в случае введения депонированных ЛС, которые продолжают всасываться. Длительность послешоковых нарушений зависит от тяжести перенесенного шока, они могут сохраняться до 3-4 недель. В это время возможно появление различных осложнений. Патогенез их обусловлен развитием иммунокомплексных, цитотоксических и даже замедленных реакций. Причем в цитотоксические и, особенно, в замедленные реакции вовлекаются аутоаллергены органов и тканей. Клиническая картина послешоковых осложнений разнообразна. Могут быть нарастающие боли в области сердца, одышка, тахикардия как результат развившегося аллергического миокардита. Иногда нарушена функция почек: боли в пояснице, стойкое повышение АД, олигурия, гематурия, протеинурия, развивается острый гломерулонефрит. В процесс может вовлекаться печень, она увеличивается, края ее становятся болезненными, отмечаются желтуха, зуд кожи, увеличивается уровень прямого билирубина, нарушаются показатели печеночных проб. Возможна индукция аутоиммунных реакций в виде системной красной волчанки, узелкового периартериита. Встречаются гемолитические анемии, агранулоцитозы, тромбоцитопении. Нередки поражения центральной и периферической нервной системы с явлениями менингоэнцефалитов, арахноидитов и полиневритов.

Последствия анафилаксии

После купирования сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности у пациента могут сохраняться следующие симптомы:

 заторможенность, вялость, слабость, боли в суставах, боли в мышцах, лихорадка, озноб, одышка, боли в сердце, а также боли в животе, рвота и тошнота;

 длительная гипотензия (сниженное артериальное давление) - купируется продолжительным введением вазопрессоров:адреналин,мезатон,дофамин, норадреналин;

 боль в сердце вследствие ишемии сердечной мышцы - рекомендуется введение нитратов (изокет, нитроглицерин), антигипоксантов (тиотриазолин, мексидол), кардиотрофиков (рибоксин, АТФ);

 головная боль, снижение интеллектуальных функций из-за продолжительной гипоксии головного мозга – используются ноотропные препараты (пирацетам, цитиколин), вазоактивные вещества (кавинтон, циннаризин).

Таким образом, можно выделить следующие осложнения АФ:

1. Осложнения собственно анафилактического шока: брадикардия с последующей остановкой сердца; остановка дыхания; почечная недостаточность; респираторный дистресс-синдром и отек легких; церебральная ишемия; ДВС-синдром; общая гипоксия и гипоксемия.
2. Осложнения терапии (встречаются приблизительно в 14% случаев и связаны, прежде всего, с введением адреналина и/или вазопрессоров и инфузионной нагрузкой): тахикардии различного вида; ишемия миокарда с развитием инфаркта; аритмия.

Диагностические критерии анафилатического шока

АШ обычно развивается в течение двух часов после воздействия аллергена, обычно в течение 30 минут при пищевой аллергии и быстрее при реакции на ЛС для парентерального введения или яд насекомых. В случаях фатальных реакций среднее время от первых симптомов до остановки кровообращения составляло 30, 15 и 5 минут для пищевых продуктов, ядов насекомых и ЛС для парентерального введения соответственно [25,26].

Для клинической картины развития анафилаксии и АШ характерно наличие одного из трех диагностических критериев:

Жалобы и анамнез:

Жалобы (при сохраненном сознании) на кожный зуд, высыпания на коже, отек глаз, слизистой полости рта, слизистые выделения из носа, чихание, кашель, одышку, боли в груди, животе, металлический привкус во рту, беспокойство, чувство страха, тревогу, озноб, слабость, головокружение, онемение языка, пальцев, шум в ушах, ухудшение зрения, тошноту, схваткообразные боли в животе [22, 30].

Сбор анамнеза и жалоб чаще всего возможен после стабилизации состояния.

Комментарий: Сбор анамнеза и жалоб чаще всего возможен после стабилизации состояния и играет важную роль для постановки диагноза анафилаксии и АШ, определения причины его развития и профилактики повторных реакций.

Комментарий: Жалобы пациента зависят от степени тяжести, доминирующей клинической симптоматики, характера течения АШ.

Физикальное обследование

https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_shock.pdf

Обязательным критерием анафилаксии/АШ являются жизнеугрожающие нарушения со стороны дыхания и/или снижение АД в сочетании с нарушениями со стороны других органов и систем:

сердечно-сосудистой системы: тахикардия, брадикардия, нарушения ритма сердца, сжимающая боль за грудиной, шум в ушах, парестезии, недержание мочи, кала, остановка сердца;
кожных покровов и слизистых: эритема и гиперемия, генерализованный зуд кожи и слизистых, уртикарные высыпания, ангиоотек губ, языка, периорбитальный отек, конъюнктивит, на более поздних стадиях - бледность, холодный пот, цианоз губ;
дыхательной системы: ринит, ринорея, чихание, одышка, кашель, бронхоспазм, гиперсекреция слизи, дисфония, стридор, отек дыхательных путей (возможно развитие асфиксии при отеке гортани);
центральной нервной системы: головная боль, головокружение, изменение поведения, возбуждение, вялость, страх смерти, судороги, потеря сознания, мидриаз;
желудочно-кишечного тракта: металлический привкус во рту, боль в животе, тошнота, рвота, диарея;
других органов и систем: метроррагия [22].

Лабораторная диагностика

https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_shock.pdf

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/all.15032

https://elib.vsmu.by/handle/123/17826

Комментарии: Определение β-триптазы (нейтральной протеазы, содержащейся только в тучных клетках) в сыворотке крови. Повышение уровня триптазы сыворотки (> 25 мкг/л) с большей вероятностью предполагает наличие АФ. Для определения уровня триптазы необходимо осуществить забор крови однократно (через 1-2 ч после возникновения симптомов) или трехкратно (в идеале): сразу; через 1-2 часа, через 24 часа после начала симптомов и при выписке (для определения фонового уровня триптазы, так как у некоторых людей она исходно повышена). Пик концентрации наблюдается через 60-90 минут после начала шока и сохраняется в течение 6 часов. Следует помнить о том, что повышение активности триптазы, помимо анафилаксии, наблюдается при системном мастоцитозе. В 50% случаев повышение уровня триптазы при АФ отсутствует. Необходимо отметить, что уровень триптазы повышен лишь у 60% взрослых с анафилаксией и редко повышается у детей или при анафилаксии, индуцированной пищей. Уровень триптазы в пределах нормального диапазона не исключает наличие анафилаксии.

1. Общий анализ крови. Отмечается повышение гематокрита, СОЭ, лейкоцитоз, эозинофилия, редко анемия, тромбоцитопения.
2. Общий анализ мочи. В случае поражения почек отмечается протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия. Уменьшается клубочковая фильтрация, снижаются клиренс эндогенного креатинина и канальциевая концентрационная способность, в крови может повышаться уровень мочевых шлаков.
3. Биохимический анализ крови. Отмечается повышение активности трансаминаз, креатинфосфокиназы, лактатдегилрогеназы, гипогликемия, гиперкалиемия, гипокальциемия, гипокомплементемия.
4. Исследование кислотно-щелочного равновесия: рН, лактат, гидрокарбонат; РаСО2, РаО2 (парциальное напряжение углекислого газа и кислорода в артериальной крови). Развивается ацидоз с гиперлактатемией, обусловленной гипоксией, в артериальной крови снижается содержание гидрокарбонатов (норма 22-25 ммоль/л) и увеличивается (более 5 ммоль/л) дефицит оснований. Уровень лактата превышает 1,6-2,7 ммоль/л. Общее поглощение кислорода уменьшается, тогда как по артериовенозной разнице оно возрастает. Насыщение кислородом артериальной крови становится ниже - 80-90 %.
5. Уровень гистамина в плазме. Концентрация его начинает повышаться через 5-10 минут, период полураспада составляет 20 минут, что ограничивает возможность использования этого показателя.
6. В острый период не проводят определение специфических IgE,IgG антител в сыворотке крови к подозреваемому аллергену, тест выполняют через 3-4 недели после шока. Используют ИФА, РАСТ, реакцию выброса ионов калия из сенсибилизированных лейкоцитов.

Инструментальная диагностика

https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_shock.pdf

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/all.15032

https://elib.vsmu.by/handle/123/17826

При отсутствии возможности подсоединить монитор измерять АД, пульс вручную каждые 2-5 минут, контролировать уровень оксигенации [4]

В период купирования острого состояния проводят ЭКГ-мониторинг, контроль артериального давления, ЧСС, температуры, диуреза, пульсоксиметрию [2]. По показаниям определяют:

 ЭКГ. Преходящие изменения: суправентрикулярные аритмии, инверсия зубца Т, депрессия сегмента ST, блокада ножек пучка Гиса, иногда синдром WPW. При развитии острого инфаркта миокарда: глубокий зубец Q, подъем сегмента ST в соответствующих отведениях.

 величину центрального венозного давления, отражающую преднагрузку правого желудочка. Показанием является решение о проведении инфузий: низкая или снижающаяся преднагузка может свидетельствовать о необходимости назначения внутривенных инфузий. Повышающаяся или повышенная преднагрузка (свыше 15 мм рт. ст.) может быть признаком перегрузки жидкостью или нарушения сердечной функции;

 рентгенологическое исследование органов грудной клетки для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, оценки степени поражения различных органов и систем при тяжелых системных реакциях, для выявления сопутствующих заболеваний, которые могут имитировать и утяжелять течение основного заболевания;

 УЗИ органов брюшной полости и малого таза и др. показано для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, оценки степени поражения различных органов и систем при тяжелых системных реакциях, для выявления сопутствующих заболеваний, которые могут имитировать и утяжелять течение основного заболевания.

Показания для консультации специалистов:

https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_shock.pdf

https://elib.vsmu.by/handle/123/17826

консультация аллерголога-иммунолога;
консультация кардиолога (для выявления сопутствующих БСК);
консультация невролога (с целью выявления сопутствующей неврологической патологии);
консультация оториноларинголога (с целью выявления сопутствующей патологии ЛОР- органов);
консультация гастроэнтеролога (с целью выявления сопутствующей патологии органов пищеварения.

Формулировка диагноза у больного анафилактическим шоком

При формулировке диагноза у больного с анафилактическим шоком рекомендуется следующая последовательность: этиология, форма и степень тяжести с указанием кода по МКБ-10.

Примеры формулировки диагноза.

1. Анафилактический шок в результате укуса пчелы - T78.0. Генерализованная форма, средней тяжести течения.
2. Анафилактический шок на инъекцию пенициллина - Т88.6.Асфиктическая форма, легкое течение.
3. Пациенты с АШ на пищевые продукты должны исключить эти продукты из употребления и иметь при себе раствор эпинефрина 0,1% системные глюкокортикостероиды в растворе, антигистаминные препараты.

Дифференциальная диагностика

https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_shock.pdf

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/all.15032 https://elib.vsmu.by/handle/123/17826

Дифференциальная диагностика проводится с:
другими видами шока (кардиогенный, септический и пр.);
другими острыми состояниями, сопровождающимися артериальной гипотонией, нарушением дыхания и сознания: острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, синкопальные состояния, тромбоэмболия легочной артерии, эпилепсия, солнечный и тепловой удары, гипогликемия, гиповолемия, передозировка ЛС, аспирация и др.;

Таблица 1 Дифференциальная диагностика анафилактического шока

Тактика лечения на амбулаторном уровне:

https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_shock.pdf

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/all.15032 https://elib.vsmu.by/handle/123/17826

Неотложную терапию следует начинать на месте возникновения шока, полный объем медицинской помощи должен быть оказан больному в отделении интенсивной терапии. Скорость оказания помощи при шоке является критическим фактором. Терапия АШ и НШ включает комплекс неотложных мероприятий, направленных на: - ликвидацию расстройств гемодинамики и дыхания, адренокортикальной недостаточности; -нейтрализацию медиаторов аллергической реакции; -удаление и связывание аллергенов; -оказание синдромной терапии по поддержанию функций различных органов. Основные немедикаментозные и медикаментозные мероприятия должны выполняться практически параллельно. Тяжесть состояния и ведущий клинический синдром определяют набор применяемых средств и перечень выполняемых процедур. Важнейшим из них является парентеральное (внутримышечное и внутривенное) введение средств, стабилизирующих АД и нормализующих объем циркулирующей крови. Причем восстановление объема циркулирующей крови, учитывая патогенез АФ, в ряде случаев имеет решающее значение. Синдромная терапия зависит от клинической формы и варианта АФ. Если АФ развилась дома (при амбулаторном лечении) или на улице, а также в другой обстановке, где нет противошокового набора и обученного медицинского персонала, необходимо выполнить основные мероприятия первой помощи и срочно вызвать реанимационную бригаду.

Основные мероприятия при оказании помощи пациентам с анафилаксией

(World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis 2011.)

1. Имейте письменный протокол для диагностики и лечения анафилаксии
2. Извлеките триггеры по возможности (жало пчелы и др.), прекратите внутривенное введение диагностического или терапевтического лекарственного средства, который вызывает анафилаксию или, если пациент начал отмечать изменения в общем самочувствии.
3. Оцените кровообращение пациента (пульс), проходимость дыхательных путей (частоту дыхания), психическое состояние, уровень сознания, АД, наличие кожных проявлений, массу тела.
4. Вызовите помощь: реанимационную бригаду (стационар) или скорую медицинскую помощь, если она доступна.
5. Введите эпинефрин (адреналин) внутримышечно, в переднебоковую поверхность бедра, 0,01 мг/кг, 1:1000 (1 мг/мл), максимум 0,5 мг (взрослые) или 0,3 мг (дети); запишите время, введенную дозу и, при необходимости, повторите через 5-15 мин. Большинству пациентов необходимо 1-2 дозы адреналина.
6. Положите пациента на спину если имеется респираторный дистресс и/или рвота; поднимите нижние конечности (пациент не должен стоять, сидеть или двигаться, поскольку это может привести к внезапной смерти в случаях тяжелой АФ). Запрокиньте и повернуть в сторону голову, выведите вперед и вверх нижнюю челюсть, приоткройте рот, зафиксируйте язык, удалите имеющиеся зубные протезы, удалите слизь из верхних дыхательных путей, если в этом появилась необходимость
7. При показаниях дайте дополнительно кислород (6-8 л/мин) через маску или орофарингеальную трубку.
8. Установите внутривенный доступ с помощью иглы или катетера с широким отверстием канюли (14-16 G)/ При необходимости быстро введите 1-2 л 0,9% NaCl (изотонического раствора) (примерно 5-10 мл/кг в первые 5-10 мин для взрослых и 10 мл/кг для детей).
9. При наличии показаний, в любое время выполняйте сердечно-легочную реанимацию с постоянной компрессией грудной клетки.
10. Кроме того, часто и регулярно контролируйте показатели крови пациента, сердечный ритм, дыхание и насыщение кислородом.

Примечание: * - Пункты 4, 5, 6 должны быть выполнены быстро и одномоментно.

Алгоритмы действий врача

https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_shock.pdf

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения): необходимо указать уровни доказанности

Хирургическое лечение

Коникотомия (экстренное рассечение мембраны между щитовидным и перстневидным хрящами).

Показание: невозможность или затруднения при интубации трахеи.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Тактика лечения на стационарном уровне:

https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_shock.pdf

https://elib.vsmu.by/handle/123/17826

Комментарий: при развитии АШ на: в/в введение ЛС - немедленно остановить введение ЛС, сохранить венозный доступ; яд перепончатокрылых - удалить жало (при наличии), выше места ужаления на конечность наложить венозный жгут [4]. Если удаление аллергена требует значительных затрат времени (например, промывания желудка), делать этого не следует.

Комментарий: При АШ нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя, так как это в течение нескольких секунд может привести к фатальному исходу. Положите пациента на спину если имеется респираторный дистресс и/или рвота; поднимите нижние конечности (пациент не должен стоять, сидеть или двигаться, поскольку это может привести к внезапной смерти в случаях тяжелой АФ). Запрокиньте и повернуть в сторону голову, выведите вперед и вверх нижнюю челюсть, приоткройте рот, зафиксируйте язык, удалите имеющиеся зубные протезы, удалите слизь из верхних дыхательных путей, если в этом появилась необходимость.

Комментарий: важно отметить, что если не дать сесть пациенту с удушьем от бронхоспазма или ангиоотека верхних дыхательных путей, то он может погибнуть [2].

Комментарий: Пациенту без сознания следует повернуть его голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. [4]

Методика выполнения тройного приема Сафара.

1. Левую руку положите на лоб пострадавшего и запрокиньте голову назад.
2. Поместите указательный палец правой руки на подбородок пострадавшего под нижнюю челюсть и слегка поднимите нижнюю челюсть. Можно захватить подбородок дополнительно большим пальцем под нижней губой.
3. Будете осторожны, не давите сильно на мягкие ткани подбородка, поскольку это может привести к нарушению проходимости дыхательных путей.
4. Если вы видите инородное тело или рвотные массы , у пациента установлены зубные протезы, их необходимо удалить - удалите.

Комментарий: данная локализация предпочтительна в сравнении с введением в дельтовидную мышцу и подкожным введением [36, 37, 38, 39]. При наличии в/в доступа обученный персонал с опытом применения и титрования вазопрессоров (например, анестезиологи и реаниматологи) могут начать с введения эпинефрина в/в при обязательном мониторировании сердечной деятельности [40]

Доза адреналина, вводимого детям, определяется по возрасту:

Комментарий: Внутривенное введение адреналина должно быть произведено пациентам с глубоким шоковым состоянием, представляющим непосредственную угрозу для жизни, а также по особым показаниям, например, во время анестезии. Это должен делать только врач, прошедший подготовку по применению внутривенного адреналина. Инъекцию следует делать так медленно при мониторинге частоты сердечных сокращений и электрокардиограмме.

Комментарий: Неблагоприятные эффекты включают беспокойство, головную боль, тремор, гипертензию. Внутривенные инъекции адреналина могут сопровождаться тахикардией, нарушением ритма, ишемическими проявлениями, субарахноидальными кровоизлияниями, что наиболее выражено у пожилых людей, страдающих ИБС, атеросклерозом сосудов головного мозга, которым необходим контроль ЭКГ. Абсолютных противопоказаний для введения адреналина нет.

Комментарий: если вызвавшее аллергию ЛС вводилось в/в, то необходимо сохранить доступ [24]. Рекомендованная доза кристаллоидных растворов составляет 20 мл/кг массы тела [28]. Применяется подогретый (по возможности) 0,9% раствор натрия хлорида** или, предпочтительнее, сбалансированный кристаллоидный раствор (500 – 1000 мл для пациента с нормотензией и 1000 – 2000 мл для пациента с артериальной гипотензией); при наличии в анамнезе сердечной недостаточности – не более 250 мл за 5–10 мин, у детей – 20 мл/кг [44]. Растворы декстрозы** не рекомендуются вследствие быстрой экстравазации введенного объема [46].

Комментарий: ГКС являются необходимым средством патогенетической терапии шока. Оказывают многогранный противоаллергический и метаболический эффект, связываясь с внутриклеточными глюкокортикостероидными рецепторами. Предупреждают развитие поздней фазы анафилаксии (двухфазное течение шока). Не оказывают эффекта на немедленную фазу анафилаксии.

Комментарии: Длительность и доза кортикостероидов для системного использования подбирается индивидуально в зависимости от тяжести клинических проявлений.

Гипергликемия, отек, гипокалиемия, остеопороз, эйфория, психоз, подавление роста, миопатия, инфекции. Все перечисленные осложнения ГКС маловероятны в связи с краткосрочным использованием. Абсолютных противопоказаний для использования ГКС при анафилаксии нет. Оценка соотношения риска и пользы от применения ГКС необходима у беременных женщин, пациентов с иммунодефицитной болезнью и получающих иммунодепрессанты.

Комментарии: Блокируют эффекты гистамина, связываясь с Н2-рецепторами. Уменьшают вазодилатацию, гиперсекрецию. Используются для лечения анафилакии, плохо поддающейся действию антагонистов Н1 - рецепторов гистамина. Усиливают эффекты антагонистов Н1 - рецепторов гистамина, но не являются препаратами первой линии.

Комментарий: Начало действия антигистаминных препаратов существенно превышает начало действия эпинефрина**, поэтому в данном случае нет пользы их немедленного введения после возникновения эпизода анафилаксии/АШ. Но существенным ограничением является факт возможного усугубления гипотензии при быстром внутривенном введении. Поэтому для взрослых дифенгидрамин** назначается медленно (не менее 5 мин) внутривенно в дозе 25-50 мг [46]. Детям, весом менее 35-40 кг – 1 мл/кг, максимально 50 мг. Запрещен при недоношенности и в период новорожденности.

Комментарии: Ингаляционные β2-агонисты короткого действия (альбутерол, вентолин, сальбутамол) показаны при бронхоспазме, рефрактерном к адреналину. Дозы β2-агонистов короткого действия идентичны используемым при бронхиальной астме. Сальбутамол 2,5-5 мг через небулайзер (растворив в 2-5 мл физиологического раствора или воды для инъекций) или 2 ингаляции с помощью дозированного ингалятора каждые 15 минут в течение 1-го часа, затем каждые 4-6 часов. Детям младше 5 лет: 1,25-2,5 мг растворить в 1-2,5 мл, ингалировать через небулайзер каждые 15 минут в течение 1-го часа, затем каждые 4-6 часов, старше 5 лет - дозы соответствуют таковым у взрослых. При отсутствии эффекта назначают препараты теофиллина: 2,4% раствор аминофиллина в дозе 4-6 мг/кг внутривенно в течение 15-20 минут (2,4% раствор аминофиллина предварительно разводят в 2 раза физиологическим раствором). В последующем, аминофиллин вводят со скоростью 0,2-1,2 мг/кг/час или 4-5 мг/кг (в зависимости от тяжести бронхоспазма) внутривенно в течение 30 минут каждые 6 часов, контролируя концентрацию теофиллина в сыворотке (оптимальная концентрация 10-15 мг/л).

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения): необходимо указать уровни доказанности ( Табл 5)

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 % вероятности применения): необходимо указать уровни доказанности (Табл 6)

Хирургическое лечение

Коникотомия (экстренное рассечение мембраны между щитовидным и перстневидным хрящами).

Показание: невозможность или затруднения при интубации трахеи.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Рекомендуемый противошоковый набор (для процедурных, стоматологических кабинетов).

https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_shock.pdf

1. Раствор эпинефрин** 0,1 % в ампулах № 10
2. Раствор преднизолона** (30 мг) в ампулах №10
3. Раствор дексаметазона** (4 мг) в ампулах № 10
4. Раствор гидрокортизона** 100 мг - № 10
5. Дифенгидрамин** 1% в ампулах №10
6. Клемастин 0,1% - 2 мл
7. Хлоропирамин** 2% - 1 мл
8. Сальбутамол** аэрозоль для ингаляций дозированный 100 мкг/доза №2
9. Раствор декстрозы** 40% в ампулах № 20
10. Раствор хлорида натрия** 0,9% в ампулах № 20
11. Раствор декстрозы** 5% – 250 мл (стерильно) № 2 1

2. Раствор натрия хлорида** 0,9% - 400 мл №2

13. Раствор атропина** 0,1% в ампулах №5

14. Этанол** 70% – 100 мл

15. Роторасширитель №1

16. Языкодержатель №1 17. Жгут №1

18. Шприцы одноразового пользования 1 мл, 2 мл, 5 мл, 10 мл и иглы к ним по 5 шт.

19. В/в катетер или игла (калибром G14-18; 2,2-1,2 мм) №5

20. Система для в/в капельных инфузий №2

21. Перчатки медицинские одноразовые 2 пары

22. Воздуховод

23. Аппарат дыхательный ручной (тип AMBU)

24. Ларингеальная маска

25. Надгортанные устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей

Приложение 1

Информация для пациентов

https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_shock.pdf

Анафилактическая реакция (анафилаксия) — это внезапная тяжелая аллергическая реакция системы защиты организма от болезней (иммунной системы).

Анафилактическая реакция может представлять угрозу для жизни. При этом состоянии требуется немедленное лечение. Иногда человеку может потребоваться лечение в больнице.

Каковы причины?

Причиной этого состояния является воздействие вещества (аллергена), на которое у Вас имеется аллергия. В ответ на такое воздействие организм вырабатывает белки (антитела) и другие соединения, такие как гистамин, поступающие в кровоток. Это приводит к появлению отека в определенных тканях и падению артериального давления в таких важных органах, как сердце и легкие.

Распространенными аллергенами, способными вызвать анафилактическую реакцию, являются:
Продукты питания, особенно, арахис, пшеница, моллюски, молоко и яйца.
Лекарственные препараты.
Укусы или жала насекомых.
Переливаемая для лечения кровь или ее компоненты (переливания крови).
Химические вещества, такие как красители, латекс, контрастное вещество, применяемое для медицинских обследований.

Что повышает риск?

К появлению этого состояния более склонны следующие лица:
Страдающие аллергией.
Ранее перенесшие анафилактическую реакцию.
Имеющие отягощенный семейный анамнез по анафилактической реакции.
С некоторыми медицинскими состояниями, в том числе страдающие бронхиальной астмой и экземой.

Каковы признаки или симптомы?

Симптомы анафилактической реакции могут включать:
Ощущение потепления лица (прилив). При этом может отмечаться покраснение.
Зудящие, красные, распухшие участки на коже (крапивница).
Отек глаз, губ, лица, рта, языка или горла.
Затрудненное дыхание, речь или глотание.
Дыхание с хрипами (свистящее дыхание).
Головокружение или предобморочное состояние.
Обморок.
Боль или спазмы в животе.
Рвота.
Диарея.

Как ставят диагноз?

Это состояние диагностируется с учетом:
Ваших симптомов.
Физикального обследования.
Анализов крови.
Факта недавнего воздействия аллергенов.

Как это лечат?

Если Вы предполагаете у себя развитие анафилактической реакции, Вы должны немедленно сделать следующее:

❖ Вызовите скорую помощь.

> Лечение в условиях больницы может включать:

■ Введение препаратов, помогающих:

■ Сузить кровеносные сосуды (аДреналин).

■ Уменьшить зуд и сыпь (антигистаминные препараты).

■ Уменьшить отек (кортикостероиДы).

■ Кислородную терапию, чтобы помочь Вам дышать.

■ Вводимые в/в жидкости, чтобы не допустить обезвоживания Вашего организма.

В домашних условиях следуйте таким предписаниям:

Безопасность

> Не следует водить машину после анафилактической реакции, пока Ваш лечащий врач не разрешит.

> Убедитесь, что Вы, члены Вашей семьи и Ваш работодатель знают:

■ Что у Вас аллергия, поэтому ее проявлений можно избежать.

> Если указано Вашим лечащим врачом, носите медицинский браслет или медальон где указано, что у Вас аллергия.

> Изучите симптомы анафилактической реакции, чтобы Вы могли распознать ее и сразу же приступить к лечению.

> Вместе со своим лечащим врачом разработайте план действий при анафилактической реакции. При этом важна подготовка.

Общие указания

> Если у Вас присутствует крапивница или сыпь:

■ Используйте безрецептурный антигистаминный препарат как указано Вашим лечащим врачом.

■ Прикладывайте холодные влажные салфетки (холодные компрессы) к коже или принимайте ванны или душ с прохладной водой. Избегайте горячей воды.

> Принимайте безрецептурные и рецептурные лекарственные препараты только как указано Вашим лечащим врачом.

> Сообщите всем Вашим лечащим врачам, что у Вас аллергия.

> Приходите на все назначенные визиты как указано Вашим лечащим врачом. Это важно.

Какие существуют меры профилактики?

> Избегайте аллергенов, которые раньше вызывали у Вас анафилактическую реакцию.

> При посещении ресторана, сообщите официанту, что у Вас аллергия. Если Вы не знаете, содержится ли в определенном блюде ингредиент, на который у Вас аллергия, спросите об этом у официанта.

Немедленно обратитесь за помощью, если:

У Вас появились симптомы аллергической реакции. Вы можете заметить их вскоре после того, как подверглись воздействию определенного вещества. Могут наблюдаться следующие симптомы:

■ Покраснение кожи.

■ Крапивница.

■ Отек глаз, губ, лица, рта, языка или горла.

■ Затрудненное дыхание, речь или глотание.

■ Свистящее дыхание.

■ Головокружение или предобморочное состояние.

■ Обморок.

■ Боль или спазмы в животе.

■ Рвота.

■ Диарея.

Вы применили адреналин. Даже если кажется, что введенный лекарственный препарат помогает, Вам нужна дополнительная медицинская помощь. Это важно, поскольку в течение 72 часов проявления анафилактической реакции могут повториться (рикошетная анафилактическая реакция). Вам могут потребоваться дополнительные дозы адреналина.