Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток у детей

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «15» сентября 2017 года

Протокол № 27

Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток – это трансплантации, где в качестве источника гемопоэтических стволовых клеток используются костный мозг, стволовые клетки периферической крови/пуповинная кровь донора.

NB! Технология ТГСК заключается в проведении предтрансплантационной иммуносупрессивной химиио-лучевой терапии, призванной обеспечить беспрепятственное приживление донорских стволовых клеток, а также комплекса сопроводительной терапии, которая сделала бы максимально безопасной течение пери-и посттрансплантационного периода [1-5].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: онкологи/гематологи/трансплантологи.

Категория пациентов: дети от 0-18 лет, дети, достигшие 18-летия на этапах терапии.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмещательства:
достижение ремиссии заболевания;
выздоровление (ремиссия продолжительностью более 5 лет);
восстановления клеточного и гуморального иммунитета;
восстановления нормального кроветворения.

Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству

Общие показания к процедуре/вмешательству:
пациенты с показанием к проведению аллогенной трансплантации ГСК, наличием совместимого донора;
индекс Карновского/Ланского, Шкала оценки соматического состояния Восточной кооперативной онкологической группы (ECOG) > 80-70;
при лейкоцитах более 2000/мл; гранулоцитах более 500/мл; тромбоцитах более 80000/мл (исключение апластическая анемия и др. заболевания сопровождающиеся угнетением функции косного мозга);
отсутствие вторичных злокачественных заболеваний.

Показания к проведению аллогенной ТГСК у пациентов с ОМЛ ТГСК от родственного HLA-совместимого донора:

в первой полной ремиссии – пациенты высокой группы риска (кроме М3);
во второй полной ремиссии – во всех случаях.

При отсутствии родственного HLA-совместимого донора - ТГСК от неродственного HLA- совместимого (СНД), гаплоидентичного донора, ТГСК пуповинной крови:

пациенты высокой группы риска;
пациенты во 2-й полной ремиссии;
пациенты с рефрактерным течением заболевания.

Показания к проведению аллогенной ТГСК у пациентов с ОЛЛ

в первой полной ремиссии - если высокий риск и (или) наличие транслокаций t(9,22); t (4,11) (t(9;22); bcr/abl, t (4;11), t(8;14), t (2;8), t (8;22), t (8;21), t (1;19), бифенотипический лейкоз);
во второй полной ремиссии - после ранних костномозговых или комбинированных рецидивов (до 6 месяцев по окончании поддерживающей терапии);
в третьей полной ремиссии – во всех случаях.

Показания к проведению аллогенной ТГСК у пациентов с МДС, МПС ТГСК от HLA-совместимого родственного донора:

пациенты с МДС (RAEB, RAEB-T, RA c моносомией 7, вторичный ОМЛ);
пациенты с ЮММЛ с транзиторным ответом на роаккутан;
при отсутствии родственного HLA-совместимого донора - ТГСК от неродственного HLA- совместимого, гаплоидентичного донора, ТГСК пуповинной крови;
пациенты с МДС (RAEB, RAEB-T, RA c моносомией 7, вторичный ОМЛ);
пациенты с ЮММЛ после терапии индукции, кроме вышедших в ремиссию на терапии роаккутаном.

Показания к проведению аллогенной ТГСК у пациентов с ХМЛ:
ТГСК от HLA-совместимого родственного донора;
пациенты с отсутствием гематологического ответа в течение 3 месяцев/цитогенетического ответа в течение 6 месяцев/молекулярной ремиссии в течение 12 месяцев при приеме ингибиторов тирозинкиназы;
пациенты с «потерей» ответа при приеме ингибиторов тирозинкиназы, несмотря на их смену;
цитогенетический рецидив;
пациенты с бластным кризом ХМЛ.

Показания к проведению аллогенной ТГСК при отсутствии HLA-совместимого родственного донора-ТГСК от неродственного HLA-совместимого донора:

пациенты с «потерей» ответа при приеме ингибиторов тирозинкиназы, несмотря на их смену;
пациенты с бластным кризом ХМЛ;
показания к проведению ТГСК определяется протокольным комитетом.

Показания к проведению аллогенной ТГСК у пациентов с семейным ГЛГ ТГСК от родственного HLA-совместимого донора при отсутствии родственного HLA-совместимого донора - ТГСК от неродственного HLA- совместимого, гаплоидентичного донора, ТГСК пуповинной крови:

все пациенты.

Показания к проведению аллогенной ТГСК у пациентов с B-NHL ТГСК от родственного HLA-совместимого донора при отсутствии HLA-совместимого родственного донора-ТГСК от неродственного HLA-совместимого донора:

пациенты с резистентным течением/рецидивом заболевания при высокой степени злокачественности в качестве консолидирующей терапии.

Показания к проведению аллогенной ТГСК у пациентов с ЛГМ ТГСК от родственного HLA-совместимого донора при отсутствии HLA-совместимого родственного донора - ТГСК от неродственного HLA-совместимого донора:

пациенты с резистентным течением или рецидивом заболевания.

Показания к проведению аллогенной ТГСК у пациентов с солидными опухолями:
в рамках исследовательских протоколов.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ АЛЛОГЕННОЙ ТГСК ПРИ НЕЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Показания к проведению аллогенной ТГСК у пациентов с АА ТГСК от родственного HLA-совместимого донора (СРД):

пациенты с тяжелой и сверхтяжелой формами.

Показания при отсутствии HLA-совместимого родственного донора - ТГСК от неродственного HLA-совместимого донора (СНД):

пациенты при отсутствии ответа на 1 курс иммуносупрессивной терапии в течение 3 месяцев.

Показания к проведению аллогенной ТГСК у пациентов с анемией Фанкони ТГСК от родственного HLA-совместимого донора:

все пациенты.

Показания при отсутствии родственного HLA-совместимого донора - ТГСК от неродственного HLA- совместимого, гаплоидентичного донора, ТГСК пуповинной крови:

все пациенты с формированием цитопении и трансформацией в МДС/острый лейкоз.

Показания к проведению аллогенной ТГСК у пациентов с врожденным дискератозом ТГСК от родственного HLA-совместимого донора, при отсутствии родственного HLA-совместимого донора-ТГСК от неродственного HLA- совместимого, гаплоидентичного донора, ТГСК пуповинной крови:

все пациенты.

Показания к проведению аллогенной ТГСК у пациентов с первичными иммунодефицитами ТГСК от родственного HLA-совместимого донора:

все пациенты.

Показания при отсутствии родственного HLA-совместимого донора - ТГСК от неродственного HLA- совместимого, гаплоидентичного донора, ТГСК пуповинной крови:

пациенты с ТКИН.

NB! Ве остальные пациенты – согласно индивидуальным показаниям (решается консилиумом, междисциплинарным советом)

Показания к проведению аллогенной ТГСК у пациентов с метаболическими нарушениями ТГСК от родственного HLA-совместимого донора. При отсутствии родственного HLA-совместимого донора - ТГСК от неродственного HLA- совместимого, гаплоидентичного донора, ТГСК пуповинной крови:

все пациенты.

Показания к проведению аллогенной ТГСК у пациентов с врожденным гемолитическими анемиями ТГСК от родственного HLA-совместимого донора, при отсутствии родственного HLA-совместимого донора - ТГСК от неродственного HLA- совместимого, гаплоидентичного донора, ТГСК пуповинной крови α- или β-талассемии майор; HbE-β-талассемия:

трансфузионная зависимость
возраст ≤16 лет

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
нарушении функции внутренних органов (почек, печени, легких, сердечно-сосудистой системы);
активная инфекция;
плохой общесоматический статус (индекс ВОЗ > I);
резистентном к химиотерапии рецидиве солидной опухоли/онкогематологического заболевания;
рефрактерности к трансфузиям тромбоцитов.

Относительные противопоказания к процедуре/вмешательству:
неуправляемые тяжелые инфекции;
наличие вирусного гепатита (без активности).

Абсолютные противопоказания к процедуре/вмешательству:
индекс Карновского менее 80 (70);
неконтролируемые (химиорезистентные) лейкозы;
неуправляемые тяжелые инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые) с дисфункцией органов на фоне адекватной терапии;
активный гепатит, хронический агрессивный гепатит;
наличие сердечной, печеночной/почечной недостаточность;
беременность;
психические заболевания;
отсутствие подписанного пациентом (для совершенолетнего), родственниками информированного согласия на проведение трансплантации гемопоэтическтх стволовых клеток;
отсутствие подписанного донором информированного согласия на забор ГСК.

Требования к проведению процедуры/вмешательства

Этапы предстрансплантационного периода [1,4,6]:

Подбор донора, HLA-типирование реципиента и донора:
HLA-A, B, C (серологическое типирование/serologic typing)
HLA-DR, DQ (генетическое типирлвание/DNA-typing)

Одним из основных факторов, обуславливающих успешность выполнения алло-ТГСК, является подбор донора, совместимого с реципиентом по HLA-системе. Антигены HLA-системы I класса кодируются 17 генами, которые подразделяются на локусы А,В и С. В состав антигенов HLA-системы II класса входит D-регион, специфичность которого определяют 15 генов, в свою очередь разделенные на субрегионы DR, DQ, DP, DN и DO. Наиболее важным из них при алло-ТГСК является субрегион DR.

Типирование антигенов HLA-системы I и II классов может осуществляться при помощи специальных иммунных сывороток в лимфоцитотоксическом тесте, молекулярно-биологическими способами и с помощью моноклональных антител. Определение степени совместимости донора и реципиента по HLA-системе II класса возможно в смешанной культуре лимфоцитов. Идентичность донора с реципиентом по HLA-системе I и II классов свидетельствует о наличии полностью совместимого донора. Несовпадение по 1,2 и 3 антигенам HLA-системы указывает на частичную совместимость.

NB! Донором гемопоэтических стволовых клеток может быть совместимый с реципиентом по HLA-системе здоровый человек без ограничений по возрасту. Различия по группе крови и половой хромосоме при выборе донора значения не имеют.

Условия и последовательность проведения HLA-типирования:
направляется для HLA-типирования кровь всех пациентов (пациент+ родителей+родных братьев и сестер).
HLA-типирование периферической крови проводится при уровне лейкоцитов не менее 2,0 х 109/л (для пациентов с апластической анемией при уровне лейкоцитов не менее 1,0х109/л) и включает HLA-типирование по 2 классам антигенов (HLA-A, B, C, DRB1, DQB1).
периферическая кровь забирается в стерильные пробирки с антикоагулянтом (ЭДТА) в количестве не менее 10 мл и доставляется в лабораторию HLA-типирования в течение 12 часов от момента забора.

NB! Замораживание материала недопустимо. В сопроводительном документе (направлении) указывается анамнестические данные пациента (родственника), перечень антигенов, подлежащих исследованию, сроки проведения.

Алгоритм подбора пар «донор-реципиент» типирование реципиента и всех его сибсов по антигенам I класса системы HLA:

выбор предполагаемых доноров, совместимых с реципиентом по антигенам локусов, А и В системы HLA;
типирование реципиента и совместимых с ним сибсов по антигенам гистосовместимости II класса — локусы DR, DQ и DP;
проведение кроссматч реакции между мононуклеарами и сывороткой крови реципиента и предполагаемых доноров;
определение фенотипа эритроцитов донора и реципиента по различным антигенным системам;
постановка СКЛ между клетками реципиента и совместимого сибса;
проведение теста подвижности лимфоцитов;

NB! Перед проведением ТГСК обязательно осуществление дублирующего типирования донора и реципиента, кондиционирование начинают в случае подтверждения предшествующего результата.

Забор трансплантата осуществляется при соблюдении следующих условий:
предупреждение донора о возможном ухудшении его здоровья в связи с будущим оперативным вмешательством;
наличие согласия донора (пациента) на операцию, выраженного в письменной форме и заверенного нотариально (для лиц, не достигших 18-летнего возраста, - письменного заверенного согласия родителей или органа опеки), смотрите приложение №2;
всестороннее обследование донора и наличие заключения врачей-специалистов о возможности забора стволовых клеток.

Селекция доноров стволовых клеток при HLA-совместимости между стволовыми клетками реципиента и донора:

приоритет в выборе донора (смотрите обзор доноров, иерархия донора I). В зависимости от результатов HLA типирования, предпочтительным донором является HLA генотипически или фенотипически (методом высокого разрешения , 10/10 алелелей).

По результатам HLA ввода, предпочтение отдается донор в следующем порядке:
идентичные сиблинги (CPД/MSD) – генотипически/фенотипически (высоким разрешением набрав, 10/10 аллелей);
совместимый донор (CД/MD);
несовместимый донор (HД/MMD).

более одного донора, выбор донора проводится в соответсвие со следующим порядком:

совместимость по 10/10 HLA-аллелей предпочтительна, чем 9/10;
аллельная несовместимость предпочтительна над антигенной несовместимостью;
10/10 совместимый семейный донор предпочтителен, чем 10/10 совместимый неродственный донор;

Если выявлена несовместимость, предпочтительны следующие доноры:
HLA I класса: несовместимость по HLA-C предпочтительна, чем несовместимость по HLA-B или A.

HLA II класса: несовместимость по HLA- DQ предпочтительна, чем несовместимость по HLA-DR.

В дополнении к выбору оптимального донора в зависимости от HLA несовместимости, определяется порядок выбора донора по другим характеристикам.

CMV-статус:
ЦМВ серопозитивные доноры для ЦМВ серопозитивных реципиентов;
ЦМВ сероонегативные доноры для ЦМВ серонегативных реципиентов.

Пол:
мужчина или женщина - донор для женщины-реципиента;
мужчина-донор для мужчины- реципиента;
женщины-доноры, у которых не было беременностей.

Возраст и масса тела:
молодые доноры с массой тела, позволяющей проводить забор костного мозга и с достаточной клеточностью.

Источник стволовых клеток:
костный мозг > ПСКК (PBSC) > ПК(CB) от СPД, HД/MSD, MD;
ПСКК (PBSC) =(?) ПК(CB) = (?) Костный мозг от HД/MMD;
доступность и готовность донора.

Обзор: иерархия донора I – в соответствии с результатами HLA-типирования

Иерархия по донору II (дополнительные критерии выбора)

NB! Этот раздел определяет три группы донорских стволовых клеток. Распределение не основывается на семейных отношениях между донором и реципиентом, основывается на совместимости HLA. Отнесение к группе определяет режим трансплантации (источник стволовых клеток, манипуляции со стволовыми клетками, кондиционирование, РТПХ профилактику).

Группа СPД/MSD:

Совместимый сиблинг донор (брат/сестра):
HLA идентичный сиблинг донор (в случае неизвестных родительских гаплотипов: 10/10 HLA-идентичный родной брат/сестра, определенных HLA-высоким разрешением типирования.

Группа CД/MD Совместимый донор:

Родственный и неродственный доноры которые 10/10 или 9/10 HLA совместимы, определяемые высоким разрешением HLA-типирования (4 цифры/аллелей).

HLA-типирование и распределение на группы CД/MD:
HLA-A, B, C, DRB1 и DQB1 от реципиента и донора проводится методом высокого разрешения. Запись HLA типа представляет звездочку и 4 цифры следующие после HLA локуса спецификации, например, DRB1 * 0101;
для каждого введенного аллеля пациента эти 4 цифры должны быть сравнимы с соответствующими аллелями потенциального донора, за исключением клеток пуповиной крови;
если нет/только одна разница очевидна, этот донор является совместимым донором (СД/MD);
в случае гомозиготности результат показан в виде двойного аллеля.

Группа НД/MMD несовместимый донор:
все родственые и неродственные доноры стволовых клеток с менее 9/10 совместимых HLA совместимых локусов или пуповиной кровью менее 5/6 HLA локусов.

Источники стволовых клеток:

СРД:
для группы СРД препочтительным источником является костный мозг без проведения ex-vivo T-клеточной деплеции. Минимальная доза мононуклеарных клеток в костном мозге составляет 3x108/кг массы тела реципиента. В случае если забор костного мозга от донора невозможен, в качестве источника используются неманипулированные клетки периферической крови (ПСК). Пуповинная кровь от СРД может быть использована, если содержание CD34+ клеток превышает 2x105/кг массы тела реципиента.

СД:
в группе СД также препочтительным источником является неманипулированный костный мозг, однако, использование ПСК тоже допустимо. При определенных условиях (низкий вес пациента, высокая клеточность, не доступен или не годен СД), a есть хорошо совместимая (по меньшей мере, 7/8) неродственная пуповинная кровь.

НД:

оптимальным выбором является ПСК от G-CSF- мобилизированных доноров. ПСК инфузируется после CD34+ селекции, или CD3/αβ/CD19 деплеции, соответственно.

Показания к поиску неродственного HLA-совместимого донора:
поиск неродственного HLA-совместимого донора для пациентов с вышеперечисленными заболеваниями проводится при отсутствии HLA-совместимого (или несовместимого по 1 антигену) родственного донора. Для пациентов с весом менее 20 кг и при отсутствии иных противопоказаний (диагноз, статус основного заболевания, инфекционный статус и т.д.) также проводится поиск неродственной HLA-совместимой пуповинной крови (не менее 7/8). Предпочтительным при выборе неродственного HLA-совместимого донора является донор мужского пола младше 35 лет, с идентичном с реципиентом серологическим статусом в отношении ЦМВ-инфекции.
поиск неродственного HLA-совместимого донора прекращается у пациентов с ОМЛ/ОЛЛ: при сохранении полной ремиссии в течение 5 лет после окончания поддерживающей терапии, у пациентов с апластической анемией при сохранении полной ремиссии в течение 2 лет на фоне проведения иммуносупрессивной терапии.
перед проведением ТГСК обязательно осуществление дублирующего типирования донора и реципиента, кондиционирование начинают в случае подтверждения предшествующего результата.

NB! Окончательное решение о выборе донора для каждого конкретного пациента осуществляется на совместном заседании руководителей и заинтересованных сотрудников клинических отделений (профильное отделение для данного пациента, отделения ТГСК), руководителя и сотрудников лаборатории HLA-типирования и координатора по неродственным трансплантациям.

Организация ТГСК;

консультация – междисциплинарный совет по ТГСК – определение даты ТГСК;
консультация (совместно с донором-реципиентом).

Определение протокола:
решение вопроса о режиме кондиционирования и профилактике осложнений;
информация для родителей от ст. м/с отделения (режим отделения, что необходимо принести с собой, режим питания и т.д.);
заполнение юридических документов (смотрите приложения 2-4);
назначение комплекса обследования;
определение даты постановки центрального венозного катетера.

Особенностями многолинейного ЦВК являются:
использование специального рентгеноконтрастного гибкого атромбогенного силиконированного материала;
установка кончика катетера в правое предсердие или на границе верхней полой вены и правого предсердия, что имеет большое значение при введении склерозантов;
баллотирование кончика катетера с каждым сердечным циклом, что уменьшает контакт с эндотелием и вероятность развития тромботических осложнений;
наличие более одного просвета, что позволяет одновременно вводить химически несовместимые медикаменты.

NB! Вышеуказанные преимущества катетера позволяют использовать его в течение длительного времени — от нескольких недель до нескольких месяцев.

Начиная с момента проведения режима кондиционирования рекомендуется соблюдение следующих условий:

изоляция пациента в ламинарном боксе;
стерильный режим (правильная обработка рук, достаточное количество перчаток, масок, шприцев, личная гигиена);
низко бактериальная пища;
при агранулоцитозе туалет полости рта поролоновыми (супермягкими) щетками, полоскания антисептиками;
проведение клинического и лабораторного мониторинга (попоказаниям);
наличие (тоннелированного под кожей) многолинейного (двух-, трех канального) центрального венозного катетера, устанавливаемого заблаговременно. Применение катетеров из полиэтилена в силу их высокой тромбогенности и риска развития катетерной инфекции запрещается:
введение медикаментов с использованием инфузионных насосов;
применение тромбоконцентрата от одного донора, полученного на сепараторе клеток крови и облученного на гамма-установке перед трансфузией с целью уменьшения иммунизации донорскими лейкоцитами (смотрите раздел гемотрансфузионная тактика).

При госпитализация больного в отделение ТГСК проводится дообследование:
ОАК;
коагулограмма;
исследование грибковой и бактериальной колонизации биологического материала.

День–10(-9)(-8)(-7)(-6) в зависимости от вида кондиционирования: начало кондиционирования.

Корректировка доз для тучных пациентов:
для тучных пациентов старше 14 лет, доза цитотоксических препаратов рассчитывается на скорректированную идеальную массу тела (AIBW).

Для маленьких пациентов идеальная масса тела (IBW) рассчитывается по формуле:
у детей < 14 лет: за идеальную массу тела (IBW) принимается вес, соответствующий 50ой процентили (по центильной таблице) для определенного возраста.

У подростков > 14 лет и взрослых используется скорректированная идеальная масса тела (AIBW):

Идеальная масса тела (IBW) и скорректированная идеальная масса тела (AIBW) рассчитываются следующим образом (рост в см. и вес в кг.):

IBW (кг; мужчина) = 50 + 0.91x (рост в см. - 152);
IBW (кг; женщина) = 45 + 0.91x (рост в см. - 152);
AIBW= IBW + 0.25x (фактическая масса тела - IBW).

Аллогенная трансплантация стволовых клеток у детей и подростков с острым лимфобластным лейкозом

Время проведения аллогенной ТГСК:
интервал между последним блоком химиотерапии и началом режима кондиционирования составляет от 4 до 6 недель.

Режим кондиционирования для ТГСК от СД протокол

*) ATG Fresenius (Кроличий)
*) Доза бусульфана корректируется в зависимости от массы тела пациента
*нет в КНФ

Режим кондиционирования для ТГСК от НД протокол ALL SZT-BFM 2003

*) Доза бусульфана корректируется в зависимости от массы тела пациента
*нет в КНФ

Режимы кондиционирования при ТГСК у пациентов с ОЛЛ и t(4;11):
Пациенты с ОЛЛ и t(4;11) и младенцы с показанием к аллогенной ТГСК (в соответствии с INTERFANT-протоколам) подготавливаются к ТГСК от СРД или СД, с использованием специфических режимов кондиционирования, в состав которых входят три препарата. Если ТГСК выполняется от НД, применяются общие правила кондиционирования, характерные для этой группы.

Режим кондиционирования для ТГСК от СРД протокол ALL SZT-BFM 2003

*) Доза бусульфана корректируется в зависимости от массы тела пациента
*нет в КНФ

Режим кондиционирования для ТГСК от СД

*) Доза бусульфана корректируется в зависимости от массы тела пациента
*нет в КНФ

Режим кондиционирования для ТГСК Протокол кондиционирования: Флударабин+Тиотепа+Треосульфан

нет в КНФ

РТПХ профилактика от типа донора. При неродственной ТГСК применение АТГ. При выполнении ТГСК К.М. от семейного донора возможно применение в схеме Иммуноглобулин антитимоцитарный в дозе 5-7,5 мг/кг

Режим кондиционирования для ТГСК.Протокол кондиционирования: Флударабин+Тиотепа*+ Бусульфан* в/в

нет в КНФ

РТПХ профилактика от типа донора. При неродственной ТГСК применение АТГ. При выполнении ТГСК К.М. от семейного донора возможно применение в схеме иммуноглобулина антитимоцитарного в дозе 5-7,5 мг/кг.

Режим кондиционирования для ТГСК. Протокол кондиционирования: ТГСК для НД/MMD –пуповинная кровь, Гапло ТГСК, T-клеточная деплеция (TCD)

нет в КНФ

Дополнительная РТПХ профилактика от типа донора/GVHD-prophylaxis according to donor type! в/в бусульфан* (BU) is given according to BW/+-TDA Скорректированный на массу тела *)/+-TDA возможна модификация применения АТГ: иммуноглобулин антитимоцитарный курсовая доза 5-7,5 мг/кг.

Кондиционирование: Флударабин+Тиотепа*+Мелфалан*

При неродственной ТГСК применение АТГ. При выполнении ТГСК К.М. от семейного донора возможно применение в схеме иммуноглобулина антитимоцитарный

Кондиционирование : флударабин+треосульфан+мелфалан*

нет в КНФ

При неродственной ТГСК применение АТГ. При выполнении ТГСК К.М. от семейного донора возможно применение в схеме Иммуноглобулина антитимоцитарного

Кондиционирование : флударабин+ тиофосфамид +треосульфан

При неродственной ТГСК применение АТГ. При выполнении ТГСК К.М. от семейного донора возможно применение в схеме Иммуноглобулина антитимоцитарного в дозе 5-7,5 мг/кг

Профилактика РТПХ при гапло ТГСК К.М.

Кондиционирование : флударабин+треосульфан+мелфалан

нет в КНФ

При неродственной ТГСК применение АТГ. При выполнении ТГСК К.М. от семейного донора возможно применение в схеме Иммуноглобулина антитимоцитарного в дозе 5-7,5 мг/кг

Кондиционирование : Флударабин+ Тиофосфамид +Треосульфан

нет в КНФ

Профилактика РТПХ при гапло ТГСК К.М.

Кондиционирование и посттрансплантационная фармакологическая профилактика РТПХ у пациентов с острым лимфобластным лейкозом при выполнении ТГСК от неродственного или гаплоидентичного донора с TCRαβ-деплецией.

нет в КНФ

Кондиционирование и посттрансплантационная фармакологическая профилактика РТПХ у пациентов с острым лимфобластным лейкозом при выполнении ТГСК от неродственного или гаплоидентичного донора с TCRαβ-деплецией.

При неродственной ТГСК применение АТГ. При выполнении ТГСК К.М. от семейного донора возможно применение в схеме Иммуноглобулина антитимоцитарного в дозе 5-7,5 мг/кг, треосульфан* 36g/m2 <1 года если содержится больше количество Т-клеток в трансплантате применение метотрексат +1,+3,+6 дни 10мг/м2

Источник стволовых клеток, стимуляция донора, манипуляции клеток СРД/MSD, СД/MD:
неманипулированных стволовые клетки костного мозга СРД/MSD и СД/MD.

Минимальное количество необходимых для трансплантации НК 3x108/кг или CD34 + клеток 3x106/кг.

NB! Аферез периферических стволовых клеток СРД/MSD проводится только при условии, когда есть абсолютное противопоказание для сбора клеток костного мозга. При трансплантации стволовых клеток периферической крови (PBSCs трансплантация), используют профилактику РТПХ с метотрексатом (как при неродственых СД/MD). Манипуляции с донорскими стволовыми клетками периферической крови- PBSC– Максимальная доза транспланитируемых CD34+ клеток 1x107/кг. Если ферез содержит больше CD34+ клеток, избыток может быть заморожен в качестве резервного. Если ферез содержит CD3+ клеток более 1x108, проводится CD34+ селекция. Эти CD34+ селекционые фракции переливают, CD3+ клеток 1-5x107/кг. Количественный анализ трансплантата включает в себя помимо содержания мононуклеаров (NC), и количество CD34 + и CD3 + клеток.

НД/MMD:

Когда несовместимый трансплантат имеет следующие параметры:
трансплантация костного мозга от 8/10 (требуется высокое разрешение) совместимого донора: нет Т-деплеции, CD34+-селекции;
гаплоидентичный донор: CD3+/αβ/CD19 деплеция, минимальное содержание CD34+ клеток 1x107/кг и максимальное CD3 + клеток 2,5-3x104/кг. При ТГСК, если содержится больше количество Т-клеток в трансплантате, то пациенту дается 30 дней миокфенолат (MMF) 30 мг/кг/сут в качестве профилактики РТПХ. При CD3+/αβ/CD19 деплеции если содержится больше количество Т-клеток в трансплантате возможно применение метотрексат +1,+3,+6 дни 10мг/м2;
гаплоидентичный донор: CD34 + селекция: содержание CD34+ клеток 1x 107/кг. Если содержание Т-клеток более чем 3x104/кг: MMF 30 мг/кг/сут в качестве профилактики РТПХ в течение 30 дней.
остаточная пуповинная кровь, <5/6 совместимости;
количество соматических клеток;
инфузия нуклеарных клеток NC > 2,5 107/кг реципиенту или стволовые клетки > 3x107/кг реципиента;
инфузия клеток CD34> 2x105/кг.

Стимуляция донораля для трансплантации стволовых клеток периферических стволовых клеток:
донор будет стимулироваться в течение 5 дней с колониестимулирующим факторм G-CSF, в дозе10мкг/кгг в день подкожно. В случае недостаточной мобилизации на день 4 (<100 CD34/μL в периферической крови) он получает вечером того же дня в дополнение 5-10-мкг/кг CSF;
на 5-й день (и, в случае необходимости, в последующие дни) проводится лейкаферез и CD34+ селекция или CD3/αβ/CD19 деплеция;
при семейном родственом доноре, вполне возможно, чтобы коллекция стволовых клеток проводилась до начала кондиционирования. В случае необходимости, селекционируются CD34+ клетки и криоконсервируются до дня трансплантации. Это гарантирует для трансплантации, достаточное количество стволовых клеток.

РТПХ профилактика и терапия

СРД/MSD:
РТПХ профилактика после трансплантации костного мозга состоит из применения одного лекарства «Циклоспорин А» (CSA), начиная с днем -1 (возможно применение «такролимуса» 0,01-0,02-0,03-,0,05 мг/кг/сутки, под контролем концентрации препаратыа в крови);
после пересадки ПСКК для РТПХ профилактики применяется метотрексат (MTX);
ежедневно в/в дозировка циклоспорина 2 х 1,5 мг/кг, инфузии в течение 2 часов (либо 24 часовой непрерывной инфузией). При возможности перевод на пероральный прием CSA. При переходе на пероральное введение, пациенты получают в два приема, последнюю внутривенную дозу в два приема в день для получения желаемого уровня;
в качестве контрольного элемента доза адаптации к CSA определение уровня проводят с дня +5. Измерения уровня CSA должны быть сделаны в течение первых 4 недель. В день+28 уровень CSA в крови должен удерживаться между 80 и 130ng/mL. Метод определения: моноклональных антител, FPIA.

NB! Рекомендация относится только если нет токсичности и признаков РТПХ. При появление признаков токсичности должно проводится снижение дозы, при возникновение острой РТПХ/GVHD увеличить дозу CSA (смотрите главу терапии РТПХ - Рекомендации);

возможно применениет такролимуса в дозе 0,02-0,03 мг/кг/сутки (уровень 10 (8) и 12ng/mL);
при отсутствие РТПХ доза CSA уменьшается со дня +60 (еженедельно) примерно на 20% от первоначальной дозы;
при трансплантации пуповиной крови проводится профилактика РТПХ CSA в дозе 3 мг/кг (как описано в протоколе) + преднизолон 1 мг/ кг (день 0 до 15-й день, затем сужается до дня 28)

СД:
РТПХ профилактика состоит из CSA, MTX и АТГ (такролимус, MTX и АТГ) или CSA и АТГ для пациентов ННД/MMD индикации и доноров СД/MD на CR ≥ 2 (КМ);
назначение CSA также как в МСД/MSD группе. Тем не менее, поддержание дозы (CSA уровень между 80 и 130ng/mL) рекомендуется до дня +100, снижение дозы, как указано выше;
MTX проводится в/в в дни, +1, +3 и +6 в дозе 10 мг/м2 болюсно. Кальция фолинат в дни, +2, +4, +7 в дозе 30 (15)mg/m2 болюсно в/в;
для пациентов с НД и СД донора во 2 или более ремиссии иммуносупрессия только CSA и AТГ (кроличий);
возможно применениет такролимуса в дозе 0,02-0,03 мг/кг/сутки (уровень 10 (8) и 12ng/mL);
использование и дозировка ATГ в описании лекарственных препаратов кондиционирования (возможны модификаци);
AТГ (иринотекан) в дни -3, -2, -1 по 15 мг/кг;
иммуноглобулин антитимоцитарный в дни -3, -2, -1 по 2,5 мг/кг;
алемтузумаб в дни -3, -2, -1 в дозе 0,3мг/кг (возможны модификации индивидуально согласно статусу пациента, например Иммуноглобулин антитимоцитарный в дни -5, -4, -1, курсовая доза 5 мг/кг).

NB! При трансплантации пуповиной крови профилактика РТПХ с CSA в дозе 3 мг/кг (как описано в протоколе) + 1 мг/кг преднизолона (день 0 до 15-й день, затем сужается до дня 28) + дополнительные иммуносупрессии в соответствии с местными протоколами. Метотрексат не используется.

НД:
в этой группе для профилактики РПХ, удаляются лимфоциты (деплеция) с CD-34 селекцией стволовых клеток и/или CD3+/CD19+ деплецией и ТСR αβ деплеция. Количество трансплантируемых Т-клеток не должно превышать 2.5-3x104/кг и при селекции CD34 стволовых клеток для предотвращения острой и хронической РТПХ.
при CD3/CD19 деплеции, количество CD3 + клеток не должно превышать 5x104/кг массы реципиента. Кроме того, пациенты получают АТГ и алемтузумаб (OKT3). Фармакологической профилактики РТПХ не предусмотрено для этой группы, за исключением вышеуказанных, число Т-клеток не должно быть превышено.
трансплантация костного мозга при совместимости 8/10: профилактика РТПХ стандартна как при СД.

При гаплоТГСК:
CD3/CD19 деплеция (αβ/CD19 деплеция ) CD3+ клеток >2,5x104/кг пациенты получают профилактику РТПХ микофенолатом MMF 30 мг/кг/сут в качестве профилактики РТПХ в течение 30 дней ( или MTX в/в в дни, +1, +3 и +6 в дозе 10 мг/м2 болюсно. Кальция фолинат в дни, +2, +4, +7 в дозе 30 (15)mg/m2 болюсно в/в) и АТГ (иринотекан) дни -11 до дня -8 (АТГ- Иммуноглобулин антитимоцитарный 5-7,5 мг/кг-курсовая доза, возможны модификации).
или алемтузумаб (дни -1- до дня -8);
CD34+селекция: CD3+ клеток >3x104/кг Пациенты получают профилактику РТПХ микофенолатом MMF 30 мг/кг/сут в качестве профилактики РТПХ в течение 30 дней и АТГ (иринотекан) дни -11 до дня -8 или Алемтузумаб (дни -1- до дня -8).

NB! Для донора пуповинной крови: профилактика РТПХ согласно протокола.

Рекомендации терапии острой РТПХ в соответствии со стадиями:

Аллогенная трансплантация стволовых клеток у детей и подростков с острым миелобластным лейкозом

Многоцентровой международный терапевтический протокол лечения ОМЛ ТГСК БФМ (AМL SZT-BFM).

Протокол кондиционирования Бусульфан+ Циклофосфамид

Бусульфан (<3 лет 5 мг/кг/д)

Режим кондиционирования - руководящие принципы:

NB! Для начала протокола необходимо: Наличие ремиссии -CR, хорошее клиническое состояние, тромбоциты > 50x109/л пункция костного мозга и люмбальная пункция инициальная. Аллогенная ТГСК: BFM режим для пациентов, другие группы могут применяться различные схемы, поэтому в зависимости от предшествующего лечения (облучения головы, предыдущее ТГСК). Дополнительные иммуносупрессии в соответствии с местными руководящими принципами.

Режим кондиционирования ОМЛ: Бусульфан+ Циклофосфамид+ Мелфалан

Протокол кондиционирования ОМЛ: Треосульфан+ Циклофосфамид+ Мелфалан

Рекомендуется Месна с целью профилактики геморогичекого цистита

при массе тела <12 кг, доза предписанная для мелфалана должна быть исправлена следующим образом: [вес (кг) х доза (за м2)] делится на 30. А

ТГ (иринотекан)*- при неродственных ТГСК (MUD-SCT), возможны модификации схем применения (Иммуноглобулин антитимоцитарный) при неродственных ТГСК и семейных совместимых донорах (MFD)

Кондиционирование : флударабин+треосульфан+мелфалан

АТГ (иринотекан)*- при неродственнх ТГСК (MUD-SCT), возможны модификации схем применения (Иммуноглобулин антитимоцитарный) при неродственнх ТГСК и семейных совместимых донорах (MFD)

Кондиционирование: флударабин+треосульфан+мелфалан

АТГ (иринотекан)*- при неродственнх ТГСК (MUD-SCT), возможны модификации схем применения (Иммуноглобулин антитимоцитарный) при неродственнх ТГСК и семейных совместимых донорах (MFD)

Кондиционирование: флударабин+ тиофосфамид +треосульфан

АТГ (иринотекан)*- при неродственнх ТГСК (MUD-SCT), возможны модификации схем применения (Иммуноглобулин антитимоцитарный) при неродственнх ТГСК и семейных совместимых донорах (MFD)

Профилактика РТПХ при гапло ТГСК К.М.

Кондиционирование и посттрансплантационная фармакологическая профилактика РТПХ у пациентов с острым миелобластным лейкозом при выполнении ТГСК от неродственного или гаплоидентичного донора с TCRαβ-деплецией.

Кондиционирование и посттрансплантационная фармакологическая профилактика РТПХ у пациентов с острым миелобластным лейкозом, острым лимфобластным лейкозом при выполнении ТГСК от неродственного или гаплоидентичного донора с TCRαβ-деплецией.

Аллогенной ТГСК следует отдавать предпочтение, если донор доступен.

соответствие ТГСК сиблинга (MSD-SCT);
неродственного донора ТГСК (MUD-SCT).

Независимо от группы риска, следует в целом избежать ТГСК в течение 6 месяцев после предыдущей аллогенной ТСК, в связи с токсичностью процедуры и поиска донора. При необходимости, консолидацию лечения в соответствии с низкой интенсивностью режим может быть предоставлен после 3-го курса интенсивной химиотерапии консолидации для достижения этого периода времени.

Протокол терапии анапластической лимфомы

Режим кондиционирования для ТГСК

В случае ТГСК не от синблинга, должен быть добавлен АТГ в дозе 20 мг/кг/сут в/в в дни -3, -2,-1.

Режим кондиционирования для ТГСК

Профилактика РТПХ

Иммуноглобулин антитимоцитарный вводят в дозе 20 мг/кг массы тела в течение трех последовательных дней (день -3 до дня -1). Может быть разведен только в физиологическом растворе NaCl. Кроме того, гепарин не может быть введен в виде смешанного или концентрированного р-р через тот же сосудистый доступ, так как это может привести к сдвигу рН. Концентрат следует вводить более 4 часов, и предварительно рекомендуется ввести стероиды (до 2 мг/кг массы тела).

CsA* может заменен на такролимус.

Хронический миелобластный лейкоз:
Кондиционирование: Треосульфан 42 мг/м2; циклофосфамид 120 мг/кг
Кондиционирование:Бусульфан 16 мг/кг; циклофосфамид 120 мг/кг.

Миелодиспластический синдром. ЮММЛ (ювенильный миеломоноцитарный лейкоз) протокол EWOG-MDS 2013.

Рефрактерная цитопения (RCC).

за 6 недель до ТГСК обследование пациента (костный мозг, кариотип, типирование и д.р.);
ТГСК от родственного и неродственного совместимого донора;
К.М >3,5х108 NC/кг ,
ПСКК: > 4х106/кг и < 104х106/кг CD 34+ клеток или <5х107/кг CD 3+;.
ПК 3,5х107 NC/кг только от родственного/сиблинг совместимого донора.

При гипоцелюлярном, нормоклеточном костном мозге, измененом кариотипе и дополнительной моносомией -7, -7 q или ≥2 абераций

Кондиционирование:
тиотепа 5 мг/кг/день (с -4 по -2 дни)+ флударабин40 мг/м2/день (с -8 по -5 день);
при неродственном ТГСК и при гаплоТГСК с Т деплецией применение АТГ(иринотекан) 15 мг/кгд 3 дня (-4 по -2) (Иммуноглобулин антитимоцитарный 2,5 мг/кг);

Профилактика РТПХ:
при сиблинг идентичном доноре КМ и ПСКК циклоспорин3 мг/кг/д в сутки с -1 дня,концентрация100-200 ng/ml. Метотрексат +1,+3,+6 дни 10 мг/м2;
при сиблинг идентичном доноре ПК циклоспорин3 мг/кг/д в сутки с -1 дня,концентрация100-200 ng/ml;
при неродственом идентичном доноре циклоспорин3 мг/кг/д в сутки с -1 дня,концентрация100-200 ng/ml. Метотрексат +1,+3,+6 дни 10 мг/м2;
продолжительность циклоспорина +100 д. При РТПХ II-IV ст +стеройды. Отмена циклоспоина примерно к +180 дню;
пациенты с острой РТПХ II-IV стеройды 2 мг/кг. При персистенции или прогресировании РТПХ вторая линия терапии согласно принятой в центре;
контроль химеризма +30,+60,+100,+180 дни, при смещаном химеризме возможно исследованиечаще. Инфузия донорских лимфоцитов (DLI) не рекомендуется в связи с нежелательной РТПХ;
при повторной ТГСК с Т деплецией режим кондиционировани: Циклофосфамид (300 мг/м2/д с -6 по -3 дни), флударабин (30 мгмг/м2/д с -6 по -3 дни), одна доза томального облучения (TBI 2 Gy/грей), АТГ лошадиный для получивших АТГ кроличий при первичной ТГСК.

Рефрактерная цитопения с моносомией -7, -7 q или ≥2 абераций (и только клеточный) и нормоклеточном и гиперцелюлярным костным мозгом (и только кариотип):

К.М: >3,5х108 NC/кг ;
ПСКК: > 4х106/кг и < 104х106/кг CD 34+ клеток или <5х107/кг CD 3+;
ПК: 3,5х107 NC/кг от родственного/сиблинг совместимого донора;
при неродственном ТГСК и при гаплоТГСК с Т деплецией применение АТГ(иринотекан) 15 мг/кгд 3 дня (-4 по -2) (Иммуноглобулин антитимоцитарный 2,5 мг/кг);

Кондиционирование: Тиотепа 8 мг/кг/день ( -7 день) + треосульфан 14 мг/м2/д (с -6 по -4д)+ флударабин40 мг/м2/день (с -6 по -3 день).

Профилактика РТПХ:
при сиблинг идентичном доноре КМ и ПСКК < 12 лет: циклоспорин 3 мг/кг/д в сутки с -1 дня,концентрация100-200 ng/ml
при сиблинг идентичном доноре КМ и ПСКК ≥ 12 лет : циклоспорин 3 мг/кг/д в сутки с -1 дня,концентрация100-200 ng/ml. Метотрексат +1,+3,+6 дни 10 мг/м2
продолжительность циклоспорина +60 д. При РТПХ II-IV ст +стеройды. Отмена циклоспоина примерно к +100 дню.
при сиблинг идентичном доноре ПК циклоспорин 3 мг/кг/д в сутки с -1 дня,концентрация100-200 ng/ml.
при неродственом идентичном доноре циклоспорин 3 мг/кг/д в сутки с -1 дня, концентрация100-200 ng/ml. Метотрексат +1,+3,+6 дни 10 мг/м2
при неродственой ПК циклоспорин 3 мг/кг/д в сутки с -1 дня и стреройд метилпреднизолон 1,5 мг/кг/день с -4 дня 3 недели, снижение дозировки, при отсутствии РТПХ, больше 2 недель. Альтернатива стероидам микофеноловая кислота (активный метаболит микофенола мофетила).
продолжительность циклоспорина +100 д. При РТПХ II-IV ст +стероидные препараты. Отмена циклоспорина примерно к +140 дню. Пациенты с острой РТПХ II-IV стероиды 2 мг/кг. При персистенции или прогресировании РТПХ вторая линия терапии согласно принятой в центре.

Первичный МДС: RAEB, RAEB-t, ОМЛ трансформированый из МДС.

Кондиционирование пациенту < 12 лет:
при неродственном ТГСК и при гаплоТГСК с Т деплецией применение АТГ(иринотекан) 10 мг/кг/д 3 дня (-4 по -2) (Иммуноглобулин антитимоцитарный 2,5 мг/кг);
треосульфан 14 мг/м2/д (с -6 по -4д)+ циклофосфамид 60 мг/кг/день (с -3 по -2 день), мелфалан 140 мг/м2/сутки (-1д).

Кондиционирование пациенту ≥ 12 лет:
при неродственном ТГСК и при гаплоТГСК с Т деплецией применение АТГ(иринотекан) 10 мг/кг/д 3 дня (-4 по -2) (Иммуноглобулин антитимоцитарный 2,5 мг/кг);
тиотепа 8 мг/кг/день (-7 день) + треосульфан 14 мг/м2/д (с -6 по -4д)+ флударабин40 мг/м2/день (с -6 по -3 день).Профилактика РТПХ.

При сиблинг идентичном доноре КМ и ПСКК < 12 лет циклоспорин 3 мг/кг/д в сутки с -1 дня,концентрация100-200 ng/ml.

При сиблинг идентичном доноре КМ и ПСКК ≥ 12 лет циклоспорин 3 мг/кг/д в сутки с -1 дня,концентрация100-200 ng/ml. Метотрексат +1,+3,+6 дни 10 мг/м2.

продолжительность циклоспорина +60 д. При РТПХ II-IV ст +стероиды. Отмена циклоспоина примерно к +100 дню.
при сиблинг идентичном доноре ПК циклоспорин 3 мг/кг/д в сутки с -1 дня, концентрация100-200 ng/ml.
при неродственом идентичном доноре циклоспорин 3 мг/кг/д в сутки с -1 дня, концентрация100-200 ng/ml. Метотрексат +1,+3,+6 дни 10 мг/м2
при неродственой ПК циклоспорин3 мг/кг/д в сутки с -1 дня и стрероид метилпреднизолон 1,5 мг/кг/день с -4 дня 3 недели, снижение дозировки, при отсутствии РТПХ, больше 2 недель. Альтернатива стероидам микофеноловая кислота (активный метаболит микофенола мофетила).
продолжительность циклоспорина +100 д. При РТПХ II-IV ст +стеройды. Отмена циклоспоина примерно к +140 дню. Пациенты с острой РТПХ II-IV стеройды 2 мг/кг. При персистенции или прогресировании РТПХ вторая линия терапии согласно принятой в центре.

Вторичная МДС в следствии терапии первичной опухоли.

Кондициионирование: Тиотепа+Треосульфан+Флударабин.

Вторичная МДС после АА (тиотепа+треосульфан+флударабин) Тиотепа 8 мг/кг/день (-7 день) + треосульфан 14 мг/м2/д (с -6 по -4д)+ флударабин40 мг/м2/день (с -6 по -3 день).

Профилактика РТПХ:
при сиблинг идентичном доноре КМ и ПСКК < 12 лет: циклоспорин 3 мг/кг/д в сутки с -1 дня, концентрация100-200 ng/ml;
при сиблинг идентичном доноре КМ и ПСКК ≥ 12 лет :циклоспорин 3 мг/кг/д в сутки с -1 дня,концентрация100-200 ng/ml. Метотрексат +1,+3,+6 дни 10 мг/м2;
продолжительность циклоспорина +60 д. При РТПХ II-IV ст +стеройды. Отмена циклоспоина примерно к +100 дню;
при сиблинг идентичном доноре ПК циклоспорин 3 мг/кг/д в сутки с -1 дня, концентрация100-200 ng/ml;
при неродственом идентичном доноре циклоспорин 3 мг/кг/д в сутки с -1 дня, концентрация100-200 ng/ml. Метотрексат +1,+3,+6 дни 10 мг/м2;
при неродственой ПК циклоспорин3 мг/кг/д в сутки с -1 дня и стероид метилпреднизолон 1,5 мг/кг/день с -4 дня 3 недели, снижение дозировки, при отсутствии РТПХ, больше 2 недель. Альтернатива стероидам микофеноловая кислота (активный метаболит микофенола мофетила).
Продолжительность циклоспорина +100 д. При РТПХ II-IV ст +стероиды. Отмена циклоспоина примерно к +140 дню. Пациенты с острой РТПХ II-IV стероиды 2 мг/кг. При персистенции или прогресировании РТПХ вторая линия терапии согласно принятой в центре.

Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз:
при неродственном ТГСК и при гаплоТГСК с Т деплецией применение АТГ(иринотекан) 10 мг/кг/д 3 дня (-4 по -2) (Иммуноглобулин антитимоцитарный 2,5 мг/кг);
треосульфан 14 мг/м2/д (с -6 по -4д)+ циклофосфамид 60 мг/кг/день (с -3 по -2 день), мелфалан 140 мг/м2/сутки (-1д).

При сиблинг идентичном доноре КМ и ПСКК < 4 лет циклоспорин 2 мг/кг/д в сутки с -1 дня,концентрация 80-150 ng/ml.

При сиблинг идентичном доноре КМ и ПСКК ≥ 4 лет циклоспорин 1 мг/кг/д в сутки с -1 дня, концентрация 80-150 ng/ml. (возможно применение (такролимуса).

При неродственом идентичном доноре циклоспорин 2 мг/кг/д в сутки с -1 дня, концентрация 80-150 ng/ml. Метотрексат +1,+3,+6 дни 10 мг/м2. При сиблинг идентичном доноре ПК циклоспорин 25 мг/кг/д в сутки с -1 дня, концентрация 80-150 ng/ml.стероиды 1,5 мг/кг/сутки, с -4 дня в течении 3 недель. Снижение дозировки, при отсутствии РТПХ, больше 2 недель. Альтернатива стероидам. Микофеноловая кислота (активный метаболит микофенола мофетила). Продолжительность циклоспорина +40 д. При РТПХ II-IV ст +стероиды. Отмена циклоспоина примерно к +90 дню. Контроль химеризма +15,+90, при смещаном химеризме возможно исследованиечаще. Инфузия донорских лимфоцитов (DLI) не рекомендуется в связи с нежелательной РТПХ.

Синдромы костномозговой недостаточности

Режим кондиционирования:
циклофосфамид (50 мг/кг/сут в течение 4 дней со дня -5 до дня -2).

при выполнении ТГСК от родственного донора возможно применение в схеме Иммуноглобулина антитимоцитарного в сумарной дозой 7,5 мг/кг -5,-4,-3 дни, АТГ (иринотекан) 2,5 мг/кг/сутки (-4 по -1 д);

Стволовые клетки и источник трансплантата - неманипулированый костный мозг:
3.5x108 нуклеарных клеток на килограмм (NC/кг).

РТПХ/GVHD профилактика и лечения:

Циклоспорин (CSA) 2,5 мг/кг в 2-часовой инфузии дважды в день или 24 часовой инфузией (общая доза 5 мг/кг/день), начиная со дня -1 и с целью поддержания сывороточного уровня между 150-200 нг/ мл.

MTX: 3 дозы в дни, +1, +3 и +6 в дозе 10 мг/м2. Кальция фолинат 15-30 мг/м2, в дни+2,+4,+7.

Снижение дозы CSA приблизительно следует начинать с дня +100 при отсутствии острой РТПХ/GVHD. CSA прекращение должно происходить со дня + 180. В ряде случаев продление CSA до 6-9-12 мес. Пациенты с острой РТПХ/GVHD должны получать системные стероиды первоначально в дозе 2 мг/кг. Если регрессия происходит, стероиды должны быть постепенно отменять. Для непрерывной или прогрессирующей РТПХ/GVHD второй линией терапии, рекомендуется.в соответствии с выбранной политикой центра.

Протокол по ТГСК от неродственного HLA типированного донора костного мозга/ПСКК: идентичный донор или с несоответствием по одному антигену или аллельное несоответствие с реципиентом молекулярного типирования по классу I и II локусов (например, A, B, C, DRB1 и DQB1).

Стволовые клетки и источник трансплантата состав:
неманипулированый костный мозг > 3.5x108 NC/кг;
неманипулированные стволовые клетки периферической крови (если донор отказывается пожертвовать КМ): CD34 + клеток >4x106/кг и <10x106/кг и CD3 + клеток <1x107 /кг;

Режим кондиционирования:
циклофосфамид (750 мг/м2 в течение 4 дней со дня -6 до дня -3);
флударабин (30 мг/м2 в течение 4 дней со дня -6 до дня -3);
АТГ кроличий (Иммуноглобулин антитимоцитарный, Genzyme 2,5 мг/кг/сут) или АТГ (Fresenius) 15 мг/кг/сут в течение 4 дней со дня -6 до дня -3.

Стратегия профилактики и лечения GVHD:
циклоспорин CSA 2,5 мг/кг в 2-часовой инфузии дважды в день (общая доза 5 мг/кг/день) или 24 часовой непрерывной инфузией, начиная со дня -1 и с целью поддержания сывороточного уровня между 150-200 нг / мл;
+ MTX: 3 дозы по дням +1, +3 и +6 в дозе 10 мг/м2;
снижение CSA и стероидов следует начинать с дня +100 при отсутствии острой РТПХ. Отмена CSA должна происходить с день + 180. В ряде случаев продление CSA до 6-9-12 мес. Пациенты с острой РТПХ должны получать системные стероиды первоначально в дозе 2 мг/кг. Если происходит регрессия, стероиды должны снижение должно проводится медленно с последующей отменой.

Мониторинг химеризма:
мониторинг химеризма через STR должна начаться при восстановлении нейтрофилов. Рекомендуется, чтобы эти анализы проводятся в дни 30, 60, 100 и 180 и в соответствии с клиническими требованиями. В случае возобновления роста клеток реципиента, более тщательный мониторинг рекомендуется для того, чтобы получить информацию о развитии ситуации смешанного химеризма.

Незлокачественные заболевания:

Комбинированные иммунодефициты включая: Вискот-Олдрич синдром, дефицит CD40L, PNP, XLP, Undefined T cell disorders, МНС класса II, LAD, остеопетроз

Миелоаблативное кондиционирование

Протокол B - Bu/Cy теперь не используется обычно на многих центрах, как это было показано, что связано с высокой частотой развития венооклюзионной болезни (VOD). Он включен здесь, так как это был самый широко используемый протокол в течение многих лет и поэтому некоторые центры могут чувствовать себя комфортно продолжая использовать эго. Тем не менее, пользователи должны быть осведомлены о рисках, связанных с венооклюзионной болезнью (VOD)

** ТД - общая доза

1 † - Алемтузумаб

† † ATG - Genzyme кроличий ATG

Треосульфан 42 мг/м2

RIC протокол - Снижение интенсивности протокола

Избегайте Мелфалан 140mg/m2 <1 года, если только HLH

треосульфат 36g/m2 <1 года.

При использовании АТГ с протоколами C или Д - быть в курсе роста заболеваемости EBV-PTLD

для этих протоколов при использовании совместимых неродственых и родственых совместимых доноров – источник клеток выбора стволовых ПСКК/PBSC.
при использовании КM рассмотреть снижение дозы Кэмпас-1Н, до 0.6mg/kg особенно, если состояние требует полный донорский химеризм при Вискот-Олдрич синдроме или дефиците МНС класса II
генотипически идентичный донор (включая 1 АГ несоответствие)
протокол А или В или D
использование серотерапии если 1 АГ несоответствие

СуА/ММФ или СуА/MTX

II СНД или фенотипически совместимый донор (не для синдрома Вискот-Олдрич- см. ниже):

протокол А, С или D
для совместимого (10/10) СНД и СРД предпочтительно RIC протокол С и D источником стволовых клеток ПСКК,
серотерапия
СуА
MTX или ММФ в качестве второго агента (СуА/ММФ при использовании ПСКК в качестве источника стволовых клеток).

III пуповинная кровь:
протокол A или D;
серотерапия;
если хорошо подобраны (6/6 или 5/6) доноры и/или есть риск вирусной инфекцией рассмотреть отмену серотерапии;
СуА (+ ММФ или стероиды, если риск РТПХ или если не использована серотерапия).

IV гаплотрансплантация

протокол A, B;
используйте Т деплецию трансплантата (селекция CD34 +);
серотерапия (ATG);
СуА.

Для Вискотта Олдрич синдром СНД/СРД

Протокол A или D
Предпочтительно для совместимого (10/10) СНД и СРД с протоколом D источником стволовых клеток ПСКК,
серотерапия
Использование СуА
Добавить MTX или ММФ в качестве второго агента (использовать СуА/ММФ при использовании ПСКК, в качестве источника стволовых клеток).

Кондиционирование и посттрансплантационная фармакологическая профилактика РТПХ у пациентов с ТКИН и врожденными нейтропениями, хронической гранулематозной болезнью, гипер-IgM-синдромом и другими синдромами при выполнении ТГСК от гаплоидентичного донора (источник ГСК – костный мозг).

Кондиционирование и посттрансплантационная фармакологическая профилактика РТПХ у пациентов с ТКИН и врожденными нейтропениями, хронической гранулематозной болезнью, гипер-IgM-синдромом и другими синдромами при выполнении ТГСК от неродственного или гаплоидентичного донора(источник ГСК – костный мозг).

Кондиционирование и посттрансплантационная профилактика РТПХ у пациентов с ТКИН при выполнении ТГСК oт гаплоидентичного донора с CD34 селекцией.

Кондиционирование и посттрансплантационная профилактика РТПХ у пациентов с гипер-IgM-синдромом, которым свойственен высокий риск неприживления (отторжения) трансплантата при выполнении ТГСК oт гаплоидентичного донора с TCRαβ-деплецией.

Остеопетроз

Совместимый родственный сиблинг донор

Критерии включения:
HLA-геноидентичный донор.

Критерии исключения:
нейропатическая форма (МРТ, генетика: OSTM1 +) (оценка биопсии кости или генетика: TCIRG1-, ClCN7-, RANK-, RANKL +);
CLCN7 +: нейропатические формы должны быть исключены.

Кондиционирование :

Стандартный протокол, Бусульфан в основе:
бусулфек (адаптированный на вес, кинетика рекомендуется): день -8 до дня -5;
флударабин (150 мг/м ²): 30 мг/ м ²/день, день -7 до дня -3;

Протокол, Треосульфан в основе*:
треосульфан (> 1 г: 42 г/м ², <1г 36 г/м ²): 14 г/м ²/день или 12 г/м²/день, день -7 до дня -5;
флударабин (150 мг/м²): 30 мг/м ²/день, день -7 до дня -3;
тиотепа (10 мг/кг): 2 х 5 мг/кг в день -4;

Трансплантация:
КМ (1-й выбор):> 5 х 108 NC/ кг массы тела
ПСКК/PBSC (2-й выбор):> 10 х 106 CD34 +/кг массы тела

РТПХ профилактика:
CSA (3 мг/кг/день): начать внутривенно в день -5, уровень в крови от 100 до 150 дней от 0 до дня 100, снижение по 20% каждые две недели;
если донор > 14 лет и/или ПСКК/PBSC использование: дополнительно микофенолат мофетил (ММФ) 1200 мг/м², начало внутривенно в день 0, остановка в 30-й день.

Протокол с треосульфаном может быть использован в ситуациях повышенного риска (значительное экстрамедуллярный кроветворения, значительная гепатоспленомегалия, гидроцефалия, легочная гипертензия, инфекции, пациенты > 1 года, повторная трансплантация) в соответствии с международным протоколом.

Показания к ТГСК:
гематологический недостаточность и неизбежная потеря зрения (например, нистагм и/или сузились foramina оптических нервов в МРТ/КТ) представляют абсолютные (и срочные) показания к ТГСК.

Спектр гематологических проблем варьируется от легкой анемии (с сохраненным кроветворением и нет экстрамедуллярного кроветворения), гемотрансфузионная зависимость - анемия и тромбоцитопения (без соответствующего пространства костного мозга и выраженной гепатоспленомегалии), это указание должно быть тщательно проанализировано и учтено в контексте с другими симптомами и наличием донора. Биопсии костного мозга, количество ретикулоцитов и CD34 позитивных стволовых клеток в периферической крови, а также уровень ЛДГ и ультразвуковое исследование печени и селезенки, может помочь оценить функцию костного мозга в менее тяжелых случаях.

серьезные проблемы болезни, кроме гематологической неудачи или неминуемой потерей зрения может рассматриваться как относительные показания к ТГСК, например: множественные переломы после неадекватной травмы; тяжелые пороки развития костей, особенно костей головы, повторные бактериальные инфекций и/или проблемы ЦНС, таких как гидроцефалия и/или Арнольда-Киари, как поражение или центральные судороги. Помимо истории болезни, МРТ и КТ (возможно с серийными сканирования) должны помочь оценить клиническую значимость этих симптомов.

Абсолютные противопоказания для стандартного ТГСК:
внешний дефект остеокластов характеризуется мутаций гена RANKL;
нейропатическая форма остеопетроза характеризующейся энцефалопатией и нейродегенеративной раздражительностью, гипертонус, припадки не гипокальциемические (первичный неврологический дефект) и прогрессивная задержка развития, связанная с мутациями гена OSTM1 (а иногда и гена CLCN7).

Относительные противопоказания для ГСК могут возникнуть от серьезных проблем у отдельных пациентов, например, плохого клинического состояния (инфекции, легочной гипертензии, повышенного внутричерепного давления) или тяжелые нарушения (например, слепоты и глухоты).

У некоторых пациентов - например у пациента с известным генетическим дефектом (TCIRG1, CLCN7 или RANK), но без гематологической недостаточности - решение за или против ГСК может быть довольно трудно.

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (протокол по лечению гиститоцитоза из клеток Лангенгарса у детей и подростков LCH IV)

Критерии проведения ТГСК

AD worse группа в группах органов риска после 6 недель терапии (после инициального курса 1, раздел I, см протокол Гиститоцитоз), или AD worse или AD интермедия в органах риска после 12 недель лечения (после инициального курса 2, раздел I, см. протокол Гиститоцитоз);
или AD worse после 2го или 3-го курса 2 CdA/AraC, а также AD worse или AD интермедия после 4-го курса 2 CdA/AraC (раздел III, см. протокол Гиститоцитоз).

В качестве источника ГСК предпочтительней использовать костный мозг. Использование ГСК периферической крови не рекомендуется, однако возможно при выполнении критериев совместимости. Общее количество мононуклеарных клеток костного мозга должно быть > 5x108/ кг, но не более 7x108/ кгю при использовании клеток периферической крови должно быть не менее 5x106/ кг CD 34 клеток/кг

коррекция дозы для детей < 12 мес\

флударабин 1 мг/кг;
мелфалан 4,7 мг/кг;
иммуноглобулин антитимоцитарный 2,5 мг/кг (-6,-5,-4,-3,-2 дни).

Проводится премедикация: преднизолон 1 мг/кг за 12 часов до иммуноглобулина антитимоцитарного. За 1 час до каждого введения препарата Иммуноглобулина антитимоцитарного вводится повторно в той же дозе (1мг/кг), при необходимости доза и кратность премедикации может увеличиваться. За 30 минут до Иммуноглобулина антитимоцитарного в/в дифенгидрамин 1,25мг/кг, ацетаминофен 15 мг/кг. Через 4-6 часов можно повторить введение.

Профилактика РТПХ циклоспорин, с -3 дня и продолжительностью до +50 дня с постепенным снижением в течении 8 недель.

Начальная разовая доза2,5 мг/кг в/в каждые8 часов для пациентов с весом менее 40 кг или 2,5 мг/кг каждые 12 часов для больныхс весом более40 кг.(возможно непрерывное титрование препарата) если больные способны принимать препараты ынутрь, возможно заменить внутривенное введение циклоспорина на прием перорально.

При проведении ТГСК от не полностью совместимого донора (вне зависимости от источника стволовых клеток) для профилактики РТПХ и иммуносупресии необходимо использовать микофеноловая кислота (активный метаболит микофенола мофетила).

Курс начинается с -3 дня в дозе3г/сутки для пациентов с весом ≥40 кг, разделеные на 2-3 приема (введения). Больные с весом < 40 кг получают в разовой дозе 15 мг/кг, каждые 8 часов. Внутривенный способ введения рекомендуется в дни с- 3 по +5, далее возможно назначение препарата через рот с +6 до +30 дня.

Курс прекращается на +30 день или на 7 день после приживления при отсуствиии признаков оРТПХ. Днем приживления считается первый из трех последовательных дней, когда абсолютное количество нейтрофилов >0,5х109/л)

В случае развития оРТПХ, требующей системной терапии, курс MMF может быть прекращен через 7 дней после начала системной терапии оРТПХ (в случаеисчезновения кожной сыпи, рвоты, диареи)

GCSF в дозе 5 мкг/кг п/к или в/в ежедневно с +8 дня до востановления абсолютного числа нейтрофилов > 1х109/л в течение 2 дней.

Инфузия донорских лимфоцитиов DLI разрешается больным со смешаным химеризмом. DLI может быть проведена больным со смешаным химеризмом (<95% донора) и (<50% приживления донорских Т-клеток при отсутсивии признаков РТПХ. DLI проводится с интервалами в 3-4 недели при отсуствии признаков РТПХ при персистенции смешаного химеризма с повышением дохы CD 3+ лимфоцитов. CD 3+ лимфоциты необходимо вводить с увеличением дозы (1х105, 5 х105, 1 х106)

Линейно специфический химеризм (в Т, В и миелоидных ростках, привозможности) должен оцениваться с помощью ПЦР анализа информативных минисателлитных регионовили с помощью FISH-анализа половых хромосом перед каждой DLI и каждые 3 месяца в процессе последующего наблюдения до стабилизации показателейхимеризма в течении 12 месяцев.

Востановление: достижение абсолютного количество нейтрофилов >0,5х109/л и числа тромбоцитов > 50х109/л (без трансфузии в течении 3 последовательных дней). А случае когда не происходит восстановление нейтрофилов >0,5х109/лк дню +42, будет расценено как недостаточность трансплантата. Наличие >95% донорских клеток будет расценено ка полный донорский химеризм. Анализ на химериз должны проведены на +28, +60,+100, +360 и +720 дни

ПРОЦЕДУРЫ С ТРАНСПЛАНТАТОМ [1,4, 6-12]:
стимуляция донора G-CSF при проведении стандартной ТГСК (без Т-клеточной деплеции) начинается со дня -4 и проводится в виде подкожных инъекций в дозе 5-10 мкгр/кг каждые 12 часов (либо 1 раз с сутки, в зависимости от решения врача). В день проведения афереза последнее введение препарата в дозе 10-12-20 мкгр/кг осуществляется за 2-4 часа до проведения афереза ГСК;
стимуляция донора G-CSF при проведении Т-клеточной деплеции начинается со дня -5, в виде подкожных инъекций в дозе 10 мкгр/кг каждые 24 часа в утренние часы;
контроль уровня CD 34+ на -4 день стимуляции, при необходимости дозу можно увеличить G-CSF до 20 мкгр/кг. В день -1, введение препарата в дозе 10-12-20 мкгр/кг осуществляется за 2 часа до проведения афереза ГСК.

Манипуляции с трансплантатом:

Получение и обработка трансплантата ПСКК:
для коллекции ПСКК проводится большой объем лейкофереза:

15-20 литров, обработка в течение 2 последовательных дней пока критерии МНК не быдут достаточными. Коллекция ПСКК выполняется на сепараторе клеток крови.

костный мозг: забор, манипуляции, хранение, переливание.

Стандартно в качестве трансплантата для реципиентов с весом менее 45 кг при проведении ТГСК от HLA-совместимого (родственного, неродственного) донора используется костный мозг при отсутствии иных медицинских показаний. При проведении трансплантации у пациентов с весом более 45 кг или при необходимости проведения Т-клеточной деплеции в качестве трансплантата возможно использовать стволовые клетки периферической крови.

NB! Пуповинная кровь братьев/сестер пациента подлежит обязательному криоконсервированию независимо от количества в образце мононуклеарных клеток.

забор костного мозга производится в стерильной операционной под общим обезболиванием.

Донор подается в операционную с установленным периферическим/центральным катетером + дискофикс.

На область задних гребней подвздошных костей накладываются салфетки с повидон-йодом за 30 минут до предполагаемого забора.

Приготовление среды для забора костного мозга:
компоненты (стандартный гепарин и среда АСD).

Финальная концентрация гепарина в трансплантате 10 -15 ЕД/мл.

Аспирация костного мозга выполняется путем множественных пункций задних гребней подвздошных костей, выполняется одновременно двумя манипуляторами с обеих сторон. За одну аспирацию следует получать в среднем 2- 5 мл-10 мл костного мозга (в зависимости от принятой техники в клинике). Ожидаемый объем составляет 10-15 мл/кг массы тела, до 20 мл костного мозга/кг массы тела донора (в случае если вес реципиента превышает вес донора расчет производится на вес донора). При этом выход мононуклеарных клеток должен быть не менее 2х108/кг массы тела реципиента. Забранный костный мозг помещается в пакет (500мл) с АСD-А(63мл) и гепарином (10-15 ЕД гепарина на 1 мл КМ).

протамин-сульфат: 1 мл инактивирует 1000 ЕД гепарина.
дозировка протамин-сульфата (Мл) = объем трансплантата (в мл): 100.
половина дозы протамин-сульфата вводится на 1/3 трансфузии, вторая половина – по окончании трансфузии.

Процедура забора костного мозга (После забора КМ донор находится под наблюдением анестезиолога. На следующий день после забора КМ - общий анализ крови, выписка под амбулаторное наблюдение. Донору КМ по показаниям назначаются на 1 месяц препараты железа по 3-5 мг эл. железа на кг.). По показаниям возможно назначение антибактериальной терапии, фолиевой к-ты, симптоматическая терапия.

Манипуляции с костным мозгом:

Для уменьшения объема миелоинфузии проводится плазмаэкстракция.

при дозе костного мозга > 50мл/кг проведение эритроэкстракции и/или плазмоэкстракции независимо от групповой совместимости;
при трансфузии костного мозга О(I) группы крови реципиенту со A(II), B(III), AB(IV) и изотитре < 1:64 - проведение плазмоэкстракции;
при «большой» АВО-несовместимости (таблица) крови донора и реципиента - проведение эритроэкстракции и плазмоэкстракции.

Показания к удалению эритроцитов:
групповая несовместимость донора и реципиента:
реципиент 0(I) / донор - все остальные группы;
реципиент А(II) / донор - B(III) или AB(IV);

реципиент B(III)/донор - A(II) или AB(IV).

Манипуляции с периферическими стволовыми клетками крови:
при трансфузии трансплантата О(I) группы крови реципиенту с A(II), B(III), AB(IV) и изотитре < 1:64 - проведение плазмоэкстракции.

Проведение иммунофенотипирования трансплантата:
определение CD34+- и CD3+-позитивной фракции клеток во всех трансплантатах;
определение TCRab-лимфоцитов в продукте Т-деплеции;
определение CD16/56+-позитивной фракции клеток в продукте Т-деплеции при наличии несовместимости по KIR-эпитопу между донором и реципиентом у пациентов со злокачественными заболевания;
прочие подтипы – согласно протоколу деплеции (определение CD3/4, CD3/8, a/b, гамма/дельта – фракций в продукте Т-деплеции при использовании СD4/8/19-деплеции).

NB! Иммунофенотипирование конечного продукта проводится независимо от выбранного источника ГСК (КМ, СКПК) в течение 12 часов при проведении ТГСК от родственного донора, в течение 12 часов от момента доставки трансплантата при проведении ТГСК от неродственного донора (при отсутствии результатов исследования в сопроводительной документации).

Критерии адекватности доз в ГСК

Оптимальное количество гемопоэтических стволовых клеток для ТГСК

Хранение КМ (ПСКК):
костный мозг (или ПСКК) при трансплантации, после концентрации и, при необходимости, очистки, подвергается криорезервации в компьютеризированном замораживателе со скоростью 1 градус/мин до – 170 гр.С, далее помещается в резервуар с жидким азотом.

Криоконсервирование:
при проведении трансплантации КМ 50-100 мл неманипулированного трансплантата в стерильном контейнере направляется для культивирования мезенхимальных стволовых клеток в лабораторию с сопроводительной документацией.

При проведении ТГСК от неродственного донора независимо от источника ГСК проводится криоконсервирование части трансплантата: пробирки с определенными дозами TCRab-лимфоцитов и/или CD45RA-лимфоцитов (смотрите протокол деплеции).

Трансплантация ГСК:
размораживания ГСК (проводится в соответствующих условиях с применением специального оборудования);
размора́живание ГСК.

Размора́живание ГСК:
вынуть криопакет из хранилища с жидким азотом и подождать 2–3 минуты.
в день трансплантации (день 0) пакеты с замороженным трансплантатом, которые хранились в емкости с жидким азотом, доставляются в палату реципиента в транспортном контейнере;
для размораживания трансфертный криопакет с костным мозгом (или ПСКК) в стерильном пластиковом пакете помещают в водяную баню-термостат большого объема. Размораживание производится непосредственно у постели больного. Размораживание пакетов производится в асептических условиях в водяной бане при температуре 37°С непосредственно перед реинфузией взвеси гемопоэтических стволовых клеток реципиенту. Как только трансплантат разморожен, сразу извлечь пакет из водяной бани.

После размораживания трансфертный пакет на стерильном столе тщательно обрабатывают дезинфицирующим средством (йод повидон) со всех сторон, просущивают.

Процедура трансфузии гемопоэтических стволовых клеток:

Трансфузия КМ или ПСКК проводится в день 0 в центральную (в периферическую вену). За 30-40 мин до начала миелоинфузии проводится премедикация, состоящая из внутривенной струйной инфузии противошоковых и диуретических препаратов.

Пациент получает лекарственные препараты:
клемастин 0,025 мг/кг в/венно или прометазин 0,02 мл/кг, дифенгидрамин, хлоропирамин;
морфин гидрохлорид (по показаниям), трамадол (по показаниям), метамизол натрия, ацетаменофен и др;
диазепим, др препараты по показаниям;
дексаметазон 0,2 мг/кг или метилпреднизолон;
фуросемид 0,5 мг/кг.

Противорвотные (ондансетрон, трописетрон).

КМ или ПСКК должны быть перелиты через центральный катетер при помощи инфузионной системы. Время трансфузии – 1,5-2 часа, в зависимости от объема костного мозга и массы реципиента. Скорость трансфузии соответствует быстрой гемотрансфузии. Инфузия КМ или ПСКК 3-5 мл/кг/минуту, переливание прекращается, проводится наблюдение за пациентом, контролируется пульс, АД, ЧД, цвет кожи, измеряется температура тела. Эта процедура повторяется еще дважды. После 10-20 мл нормальной трансфузии продолжить переливание. Параллельно переливанию ПСКК проводится инфузионная терапия.

При трансфузии криоконсервированных ГСК: в связи с низкой температурой размороженной инфузируемой смеси и угрозой развития осложнений целесообразно проведение мониторинга показателей деятельности сердечнососудистой системы. В большинстве случаев при введении охлажденной клеточной взвеси наблюдается брадикардия. В отдельных случаях наблюдаются следующие осложнения: одышка, кашель, тошнота, рвота, кожная реакция по типу эритемы, артериальная гипертензия, гиперсаливация. Инфузия размороженных клеток часто сопровождается незначительным гемолизом, требующим контроля уровня гемоглобина и эритроцитов крови, а также выполнения серии общих анализов мочи.

мониторинг пульс, АД, ЧД проводится каждые 15-30 минут.
при появлении гемоглобинурии назначается форсированный диурез.
после трансфузии образцы стволовых клеток направляются на исследование (бактериальный и грибковый контроль стволовых клеток, уровень лейкоцитов, формула, уровень CD34+).
при необходимости вторую дозу КМ (ПСКК) размораживают перед завершением инфузии первой дозы.
возможна непрерывная инфузия метилпреднизолона на физиологическом растворе в/в с 8 часов утра до 20 часов вечера.

Сопроводительная терапия [1,4,6-28]:

Гемопоэтические колониестимулирующие факторы (Г-КСФ):
при инфекционных осложнениях возможно подключить Г-КС с дня «+4» возможно назначение Г-КСФ в дозе 5 (10) мкг/кг/день подкожно или внутривенно до момента восстановления лейкоцитов >1,0х109/л. 2.

Деконтаминационная терапия:

В качестве кишечной деконтаминации per os рекомендовано назначение противогрибковых препаратов (нистатин, амфотерицин В, кетоконазол и др) и препаратов, действующих на флору кишечника (аминогликозиды, полимиксин, фторхинолоны и др). Кишечная деконтаминация с первого дня от начала режима кондиционирования до д+30. При появлении мукозита III-IV степени кишечная деконтаминация прекращается и возобновляется как только больной начинает принимать питание через рот.

Профилактика бактериальных инфекций:
амоксициллин 25-40 мг/кг, максимально - 1,5 г/сут/ сут с -10 (-14) дня, амоксициллин клавуланат 375 мг 3 раза в сутки (мах-6 г/сут);

Длительность приема определяется наличием посттрансплантационных осложнений (РТПХ, очаги инфекций), иммунологическим статусом и степенью риска развития пневмококковой инфекции. Отмена при назначении ванкомицина, возобновление при отмене системной антибактериальной терапии. После аллогенных ТГСК назначается на один год.

В случае непереносимости препарата назначается препараты группы фторхинолонов или аминогликазидов. Ципрофлоксацин 20 мг/кг/сут каждые 12 часов со дня -10 до восстановления гранулоцитов выше 500/мкл при отсутствии кишечной РТПХ.

Амикацин 20 мг/кг/сут на 3 приема с –10 по –3 день. Профилактика анаэробной инфекции Метронидазол 20-30 мг/кг.

Профилактика грибковых инфекций:

Инвазивные грибковые инфекции являются одной из ведущих причин инфекционной летальности после ТГСК.

флуконазол – 8-12 мг/кг/сутки;
итраконазол – 5-7 мг/кг/сутки;
вориконазол – 10-14 мг/кг/сутки;
позаконазол – 10-12 мг/кг/сутки;
микофунгин, каспофунгин 50 (70) мг/м2сутки 1 раз в день капельно более 1 часа.

В качестве вторичной профилактики предлагают использовать амфотерицин В, позаконазол, вориконазол. Преимущество отдается двойной профилактике (амфотерицин В +вориконазол или амфотерицин В+каспофунгин/ микофунгин), в сочетании с возможными трансфузиями донорских гранулоцитов в период нейтропении после алло ТГСК.

Профилактика осуществляется на фоне режима кондиционирования и до снижения уровня лейкоцитов менее 1,0х109/л. На фоне развития лейкопении менее 1,0х109/л вопрос о режиме профилактики определяется индивидуально.

амфотерицин В (суспензия) детям до 1 года 1г/сут, старше - 1-2 г/сут со дня –14, отмена при восстановлении гранулоцитопоэза, при отсутствии РТПХ и стероидной терапии.

Старт в/в введения +1 день стоп +14 день в виде 2-4 часовой инфузии (при возможности приема через рот, уровень лейкоцитов больше 1000 в мкл удерживающаяся более 3 дней).

При наличии иммунологических осложнений, требующих длительного применений иммуносупрессивной терапии, прием продлевается до полной отмены иммуносупрессии.

Профилактика реактивации герпетических инфекций:

Ацикловир/валацикловир.

Высокие дозы ацикловира или валацикловира могут снизить риск CMV реактивации, но неэффективны в отношении профилактики CMV болезни.

Все пациенты должны получать ацикловир в/в в дозе 250 мг/м2 3 р в день с последующим переходом на пероральный прием в дозе 300 мг/м2 2 р в день как минимум 1 год после алло ТГСК.

Герпес вирус I и II типов, VZV.

Ацикловир 250 мг/м2 х 3 раза в день внутривенно, со дня начала режима кондиционирования до д+30 до перевода на пероральный прием; доза per os - 500 мг/м2 3 раза в сутки до дня +120, далее 250 мг/м2 до д+100 (до 6 мес.) или дольше у больных с осложненным течением посттрансплантационного периода

Ганцикловир:

Профилактика цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции Ганцикловир 10 мг/кг/сут с целью профилактики CMV-реактивации назначается с – 9 до – 1 дня при проведении гапло-ТГСК и при проведении трансплантации от CMV IgM-позитивного донора. При диагностике у пациента течения CMV-инфекции терапия препаратом проводится до полной негативизации вируса с перерывом в день проведень миелоинфузии (день 0).

Ганцикловир (лечение ЦМВ-инфекции) посттрансплантационный период: после достижения приживления (гранулоциты >500/мкл в течение 3-х дней) 10 мг/кг в/в на 2 введения - 2 недели (14-21день), назначается при 2-кратной PCR - позитивности или позитивности на ранние АГ; при клинике, совместимой с висцеральной ЦМВ инфекцией (интерстициальный пульмонит + однократно ПЦР-ЦMВ-pos). Рекомендовано определение антигенов ЦМВ методом ПЦР с частотой 1 раз в неделю. В случае обнаружения вируса начать терапию.

Вирусные инфекции – профилактика и лечение:

А) Вирусологический мониторинг и диагностика

Планово:

1) при поступлении больного в отделение ТГСК

Серология - IgG к вирусам CMV, EBV, HSV1&2, HZV, Toxo

ПЦР кровь – CMV, EBV - всем

При респираторных симптомах – мазок (аспират) из носоглотки (изолированная ринорея, тонзиллит) либо БАЛ (кашель, одышка, гипоксемия, изменения на КТ/ Rg легких, аускультативная симптоматика легочной инфекции) на респираторные вирусы (ПЦР - рино, грипп, парагрипп, РС, метапневмо, корона-вирусы).

При диарее – ротавирус, норовирус.

2) регулярный скрининг:
для пациентов после ТГСК с СРД – CMV еженедельно, до восстановления CD3>200/мкл.

При приеме ИСТ с включением кортикостероидов - EBV раз в две недели, до восстановления CD3>200/мкл.

Для пациентов после ТГСК с СНД и гапло с деплецией трансплантата – CMV еженедельно до восстановления CD3>200/мкл, EBV и ADV 1 раз в 2 недели до восстановления CD3>200/мкл.

Для пациентов после трансплантации пуповинной крови – CMV, EBV, ADV еженедельно до восстановления CD3>200/мкл.

Для пациентов с хронической РТПХ на комплексной ИСТ – кровь - CMV, EBV еженедельно, ADV, ВК-вирус 1 р в 2 недели.

Количественно – CMV, EBV, ADV

2. При клинических симптомах

Б) Профилактика

HSV/VZV

Профилактика проводится всем пациентам

Ацикловир 750мг/м2/сут в/в, далее 250 мг/м2 2 р в сутки перорально с момента начала кондиционирования до +100 дня и/или CD4> 200/мкл (в ряде центров все-таки 300/мкл)

Вакцинопрофилактика VZV серонегативных реципиентов

CMV

Группа стандартного риска:

Ацикловир 750 мг/м2/сутки с момента начала кондиционирования до +100 дня и/или CD4> 200/мкл

Группа высокого риска1:

Ганцикловир 10 мг/кг/сут с момента начала кондиционирования до -1 дня

EBV

Группа высокого риска2 развития EBV-ассоциированного PTLD

Ритуксимаб 375 мг/м2 в/в – минимум 1 введение до ТГСК

CMV

Количественная ПЦР CMV в крови 1 р/нед до +100 дня, далее 1 р/2 нед до достижения CD4+>200 кл/мкл

При сохранении иммуносупрессивной терапии/РТПХ возможно дольше

EBV

Количественная ПЦР EBV в крови 1 р/нед до +100 дня, далее 1 р/2 нед до достижения CD4+>200 кл/мкл

При обнаружении EBV виремии проведение КТ (МРТ) головы, грудной и брюшной полостей для исключения EBV-ассоциированного PTLD

AdV (аденовирус)

Количественная ПЦР AdV в крови 1 р/нед до до достижения CD4+>200 кл/мкл для пациентов группы высокого риска3

HHV6

Количественная ПЦР HHV6 в крови при появлении клиники и/или у пациентов после трансплантации пуповинной крови

Полиомавирус 1го типа (BKV)

Количественная ПЦР BKV в моче при появлении клинической симптоматики геморрагического цистита или появлении лабораторных признаков нефропатии

Группа респираторных вирусов4

При появлении клиники ОРВИ показано проведение диагностических мероприятий:

Назофарингеальные смывы

Мазки или аспираты из носоглотки

Бронхо-альвеолярный лаваж

В) Лечебная тактика:

CMV

Критерии начала упреждающей терапии:

Неродственная или гаплоидентичная ТГСК – любой положительный результат (независимо от количества ДНК CMV в крови)

Родственная ТГСК - >1000 копий ДНК CMV/мл крови

Первая линия терапии:

Ганцикловир5

Фоскарнет натрий6 при:

абсолютном количестве лейкоцитов <2000/мкл

персистенции CMV виремии в течение 2-х недель терапии ганцикловиром

При резистентности к указанной выше терапии

Фоскарнет натрий

цидофовир7

CMV-специфичные Т-лимфоциты

При тяжелой форме органного поражения - комбинированная терапия

Критерии отмены терапии – получение 2-х последовательных негативных результатов

EBV

При выявлении более 1000 коп ДНК EBV/ 105 нуклеарных клеток – динамическое наблюдение и диагностический поиск лимфопролиферации

При удвоении количества копий в течение недели – начало терапии:

деэскалация иммуносупрессивной терапии (при отсутствии противопоказаний)

Ритуксимаб 375 мг/м2 1 р/нед №4

EBV-специфичные Т-лимфоциты

При лимфопролиферативном синдроме - биопсия очагов поражения с последующим решением вопроса о дальнейшей тактике ведения.

ADV

При выявлении более 1х106коп/мл ADV в крови и/или двухкратном качественном обнаружении ADV в двух субстратах (один из которых – кровь) у пациентов группы высокого риска3 - терапия:

цидофовир

ADV -специфичные лимфоциты

Рибавирин (альтернатива)

Полиомавирус 1го типа (BKV)

При наличии клинической симптоматики геморрагического цистита/нефропатии и количественном выявлении BKV в крови – начало терапии.

Препараты выбора:

фторхинолоны

низкие дозы цидофовира

лефлуномид

HHV6

При наличии клинических проявлений8 и виремии >1000 коп/мл – начало терапии.

Препараты выбора:

Фоскавир

цидофовир

. HSV

Терапия резистентной формы – см.VZV

VZV

При наличии клинической симптоматики:

Ацикловир 1500 мг/м2/сут

. Группа респираторных вирусов4

RSV

Пациентам из группы высокого риска (с предшествующей обструктивной патологией легких) при наличии клинической симптоматики – начало превентивной терапии:

Рибавирин в аэрозольной форме

Паливизумаб

Вирус гриппа А и В

При наличии клинической симптоматики – начало терапии:

Осельтамивир 9

Инфекции центральной нервной системы

При наличии клинических проявлений (менингит):
консультация невропатолога
МРТ (область исследования определяется специалистом-невропатологом)
консультация окулиста
люмбальная пункция с диагностической целью:
вирусологическое исследование ликвора
ПЦР-диагностика с количественным определением уровня HSV, HHV6, VZV, CMV, EBV, JCV, AdV

Инфекции желудочно-кишечного тракта:

Биопсия слизистой оболочки с иммуногистохимическим исследованием на вирусы. Лечение – в соответствии с клиникой и наличием/отсутствием виремии

Инфекции дыхательных путей:

При наличии клинической симптоматики показано проведение следующих диагностических мероприятий:

Вирусологическое исследование аспирата из носоглотки
Бронхоальвеолярный лаваж с последующим вирусологическим исследованием

Инфекции мочеполовой системы

При наличии клинической симптоматики показано проведение вирусологического исследования мочи:

Методом ПЦР количественное определение уровня BKV, AdV, CMV,JCV, HHV6

Г) Приложение

1 риск развития CMV-инфекции у реципиента ТГСК высокий в следующих случаях:

Реципиент CMV+ /Донор CMV-

Т-клеточная деплеция

Трансплантация пуповинной крови

2 Группа высокого риска развития EBV-ассоциированного PTLD:

Т-клеточная деплеция

Трансплантация пуповинной крови

Применение anti-CD52+ mab

Гаплоидентичная ТГСК (Т-клеточная деплеция)

3 Группа высокого риска развития аденовирусной инфекции: реципиенты

Т-клеточной деплеции

Гаплоидентичной ТГСК

Трансплантации пуповинной крови

HLA-MMUD

АТГ/ anti-CD52+ mab

Текущая РТПХ (терапия стероидами)

4 Группа респираторных вирусов:

Вирус гриппа человека

Вирус парагриппа человека

Респираторно-синтициальный вирус

Метапневмовирус человека

5 Коррекция дозы ганцикловира в зависимости от уровня клиренса креатинина

для взрослых и детей >16 лет

6 Для пациентов с почечной недостаточностью доза фоскарнета корригируется в зависимости от значения клиренса креатинина

В связи с угрозой развития тяжелых электролитных нарушений, при назначении фоскарнета натрия требуется мониторинг уровня калия, фосфора, магния и ионизированного кальция каждые 12 ч.

7 Применение цидофовира противопоказано при почечной недостаточности (креатинин >1,5, клиренс креатинина < 55 мл/мин). При повышении уровня креатинина на 0,5 мг/дл и более относительно изначального уровня, а также при развитии протеинурии 3+ или более, назначение цидофовира отменяется.

С целью снижения нефротоксичности показано проведение следующих мероприятий:

Перед каждой инфузией назначается пробеницид и прегидратация солевыми растворами (5-10 мл/кг в зависимости от состояния легких и наличия отеков)

Пробеницид принимается перорально за 3 часа до начала инфузии цидофовира

Дети 2-14 лет (менее 50 кг): 1 г/м2 поверхности тела

Повторное и третье введение пробеницида осуществляется на 2 и 8 час после окончания инфузии цидофовира

Дети 2-14 лет (менее 50 кг):

Доза пробеницида – 0.5 г/м2 поверхности тела, максимальная однократная доза – 2 г

Если вес ребенка >50 кг, дозировка аналогична взрослой

NB! Если ребенок младше 2 лет, решение о применении пробеницида принимается коллегиально, в связи с тем, что официально это не разрешено.

8 лихорадка, сыпь, гепатит, идиопатическая пневмония, энцефалит

9 дозировка Осельтамивир

Профилактика протозойных инфекций:

Пневмоцистная инфекция:

Профилактика пневмоцистной инфекции начинается до трансплантации, в период проведения кондиционирования и возобновляется с момента приживления трансплантата при условии лейкоциты >1.0x109/л (более 3 дней), тромбоциты >75.0x109/л и продолжается течение 12 мес, (3 месяца после окончания иммуносупрессивной терапии).

Триметоприм/сульфаметоксазол, в дозе 3-5 мг/кг (по триметоприму) перорально 3 раза в неделю, через день. С – 14 дня в течение всего периода поведения иммуносупрессивной терапии (перерыв с дня – 1 дня до + 22 дня) и +120,+180 дни (30 дней после отмены иммуносупрессии). Возможна отмена через 3 месяца после окончания иммуносупрессивной терапии.

Для пациентов, серопозитивных на токсоплазмоз - вместо триметоприм-сульфометоксазола применяют пириметамин+сульфадоксин 1 табл. (525 мг) на 20 кг веса 1 раз в неделю. Назначается пациентам с активным течением токсоплазменной инфекции или при трансплантации от IgM-позитивного донора. Длительность введения препарата аналогичен триметоприм/сульфаметоксазолу.

Пентамидин ингаляция старт день -8.

Рекомендации по профилактике инфекций после алло ТГСК

Профилактика судорог:

Клонозепам начинают применять за сутки до назначения бусульфана в дозе 0,5-1,0 мг утром и вечером. При невозможности перорального приема медикаментов с целью профилактики судорог назначают клоназепам - 0,05 мг/кг/сут в/венно. (карбамазепин — 5 мг/кг в день со дня –14 до дня +3 (профилактика генерализованных судорог, которые может вызвать прием высоких доз бусульфана).

Диазепам 1 мг/кг за сутки до введения бусульфана, треосульфана. прием препарата прекращают к – 1 дню (обязательно продолжить минимум сутки, желательно 48 ч, после последнего приема бусульфана) и по показаниям.

Фенитоин начинают применять за двое суток до назначения бусульфана в дозе 14 мг/кг в течение первых 2-х дней, затем дозу редуцируют до 7 мг/кг , эта доза сохраняется 2 суток после отмены бусульфана. Отменяют фенитоин к -1 дню постепенно. При невозможности перорального приема медикаментов с целью профилактики судорог назначают клоназепам - 0,1 мг/кг/сут в/в или диазепам

Профилактика поражения почек:

Гиперинфузия 3 л/м2 весь период кондиционирования без перерывов

Аллопуринол в дозе 10 мг/кг/сутки за 2-3 приема на весь период кондиционирования

Профилактика геморрагического цистита:

Гиперинфузия с защелачиванием 3-4 л/м2 в сочетании с фуросемидом 4 раза в сутки при введении циклофосфана.

Месна - общая доза - 180%-200% от дозы циклофосфамида. Режим введения: непосредственно перед началом введения циклофосфамида 50-80% от дозы циклофосфамида быстрой инфузией, 100-150% от дозы циклофосфамида вводят постоянной 24-и часовой инфузией (или по 50% от дозы циклофосфана на 3, 6, 9 час) с момента начала инфузии циклофосфана. Разводить на 5% р-ре глюкозы. Режим принудительного мочеиспускания каждые 2 часа

Инфузионная терапия:

Начинается за 20 часов до первого введения циклофосфана, и заканчивается через 24 часа после последнего введения цитостатиков. 3-4 л/м2/сутки за счет назначения: 0,9% раствора NaCl и 5% раствора декстрозы. Она нужна для гипергидратации и защелачивания организма, в котором происходит массивный цитолиз, а также является составной частью профилактики геморрагического цистита - осложнения от введения циклофосфана. Под суточным объемом вводимой жидкости понимается весь объем жидкости, вводимый внутривенно, включая препараты крови, различные внутривенные инъекции и т.п. При необходимости в парентеральном питании суточный объем вводимой жидкости может частично покрываться концентрированными растворами глюкозы и аминокислот.

Контроль: баланс – каждые 3 часа, вес – через 12 часов.

фуросемид в/венно каждые 6 часов систематически, если имеется задержка, то доза адаптируется.

Принудительные мочеиспускания каждые 3-4 часа, при невозможности (особенно у маленьких детей) - катетеризация мочевого пузыря, ирригация урологическим раствором с добавлением неомицина и полимиксина.

Парентеральное питание (пп):

В связи с тем что мелфалан конкурирует с фенилаланином, парентеральное питание, включая аминокислоты, не следует давать за один день до и по крайней мере до двух дней после мелфалана.

Назначается при невозможности проводить энтеральное (как самостоятельное, так и зондовое) питание вследствие анорексии и выраженного мукозита, которые практически неизбежно осложняют течение посттрансплантационного периода, начинаясь, как правило, через 2-3 дня после ТГСК. При этом необходимо обеспечивать возрастные потребности в калориях, белке, углеводах, электролитах, микроэлементах, витаминах. Жировые растворы следует назначать с осторожностью, так как они могут вызвать повышение температуры. Выход на режим полного ПП - постепенный: 1-й день - 1/4; 2-й день - 1/2; 3-й день – полная доза.

ПП назначается со дня +1.

Определение объема парентерального питания = Суточный объем - другие введения. После ТГСК общий объем инфузионной терапии составляет 1,8 л/м2/сут.

Определение минимальной калорийности..

Определение потребности в азоте..

Определение состава энергетических субстратов. Максимальная скорость поступления глюкозы в организм составляет 0,5 г/кг/час

Электролиты. Доза электролитов зависит от суточной потребности и патологических

Одним из самых частых осложнений полного парентерального питания является гипофосфатемия. Снижение фосфора ниже 0,6-0,7 мэкв/л требует парентерального замещения. Для коррекции используется 10% глюкозо-1-фосфат добавлением в основную инфузию.

Витамины: Фолиевая кислота – 15-30 мг/м2 - через 36 ч. после введения метотрексата, 2-5 введений, далее внутрь- в течение 1 года, при РТПХ - дольше. Больные, находящиеся на полном парентеральном питании должны получать дополнительно водорастворимые витамины. Витамины В1, В6, фолиевая кислота. Из жирорастворимых витаминов при недлительном парентеральном питании необходимо вводить только витамин К - 1-2 раза в неделю. в/венно капельно до выхода из аплазии, а затем по показаниям.

Мониторинг во время проведения парентерального питания. Глюкоза сыворотки мониторируется ежедневно, а при сочетании парентерального питания с глюкокортикоидной терапией или выявленном нарушении толерантности к глюкозе - 2-6 раз в сутки. Электролиты мониторируются ежедневно. Альбумин, триглицериды и кислотно-щелочное состояние - 2 раза в неделю. Контроль веса - для оценки эффекта парентерального питания критерий прекращение падения веса и прибавка в весе.

Энтеральное питание:

Низкомикробная диета для пациентов после ТГСК. Пациентам после ТГСК, начиная с начала деконтаминации и до 100 дня после трансплантации (после 100 дня - по индивидуальным показаниям) и пациентам, получающим иммуносупрессивную терапию.

Диета пациентов после ТГСК должна заключаться в уменьшении риска заражения инфекциями, вызываемыми дрожжевыми и плесневыми грибами, бактериями, вирусами и паразитами. Аллогенные реципиенты должны соблюдать эту диету до полной отмены иммуносупрессивных препаратов (стероидов, циклоспорина, такролимуса, др). (таблица, см. приложение № 5, Список разрешенных и запрещеных продуктов)

Стерильная пища - с начала проведения деконтаминации, без молока, без глютена. Реконтаминацию начинают, когда у пациента в анализах периферической крови в течение трех суток отмечается количество гранулоцитов > 500, или > 1000 при отсутствии симптомов острой РТПХ. Введение лактозы на день +45, глютена - на 10 - 15 дней позже, при отсутствии острой РТПХ и проблем со стороны ЖКТ. При РТПХ возможны длительные сроки оральной деконтаминации и стерильная пища.Только при нормализации стула – свежие фрукты и соки

Гемотрансфузионная терапия:

Трансфузиологическая тактика:
Гемотрансфузионная терапия

а) С целью снижения иммуногенности, с целью профилактики посттрансфузионной реакции «трансплантат против хозяина» все компоненты крови переливаемые реципиентам гемопоэтических стволовых клеток, целесообразно подвергать гамма-облучению и трансфузировать с использованием антилейкоцитарных фильтров, фильтрованные (снижение количества лейкоцитов с целью уменьшения риска аллоиммунизации и вероятности передачи вирусных инфекций) препараты крови.

б) Препараты гранулоцитов подвергаются только облучению.

в) Трансплантат ТГСК не фильтруется и не облучается.

г) ЦМВ-серонегативные пациенты по возможности получают ЦМВ-серонегативные препараты крови (данная информация должна быть обязательно указана в заявке).

д) В случае несовпадения группы крови донора и реципиента по ABO-системе и Rh-фактору в период от проведения ТГСК до зафиксированного приживления и смены группы крови пациент получает трансфузионную терапию согласно схеме, приведенной ниже.

Групповая совместимость поддержка пациентов после ТГСК

1) Трансфузионная тактика для пациентов, различных с донорами костного мозга по системам АВО и Rh.

Трансфузионная тактика для пациентов, различных с донорами костного мозга по системам АВО и Rh:

Если донор D позитивен, а реципиент D негативен,

В дни с +1 по +28 дни следует использовать D-Neg-эритроконцентрат,

Со дня +29 — D-Pos-положительный эритроконцентрат.

Если донор D негативен, используется D-Neg-негативный эритроконцентрат.

При АВ0-несовместимости донора и реципиента перед миелоинфузией должна производиться очистка от донорских эритроцитов >98%.

Перед миелоинфузией следует использовать группу крови реципиента.

После миелоинфузии — продукты группы 0 (I) до тех пор, пока АВ0-антитела к донорскому АВ0-типу не перестанут выявляться и антиглобулиновый тест будет негативным.

Целью терапии должна быть гарантия достаточного локального и системного контроля.

Начиная со дня +60 проводится определение группы крови и Rh-фактора.

В случае обнаружения химеры трансфузионная тактика остается согласно приведенной выше таблице.

В ситуации смены группы крови на донорскую далее используются препараты крови донорской группы.

2). Показаниями к трансфузии эритроцитарной массы являются:

В качестве трансфузионной среды используются преимущественно отмытые эритроциты.

снижение уровня гемоглобина < 80 г/ли число эритроцитов менее 2,0 х 1012/л.
снижение уровня гемоглобина < 100 г/л в условиях активного кровотечения (продолжительное носовое кровотечение, геморрагический цистит, кровотечение из ЖКТ, легочный геморраж) или при подозрении на внутреннее кровотечение
снижение уровня гемоглобина < 100 г/л у клинически нестабильного пациента (полиорганная недостаточность, шок, сепсис, кишечная РТПХ 4 ст)
снижение уровня гемоглобина < 100 г/л при сопутствующих сердечных, легочных или цереброваскулярных заболеваниях, которые приводят к значительному снижению доставки О2 в ткани
острая потеря крови в объеме > 15 % ОЦК или снижение уровня гемоглобина на 20 мг/дл и более в течение 24 часов
уровень гемоглобина < 100 г/л при ожидаемой острой потере крови в объеме 15% ОЦК (при подготовке к хирургическому вмешательству)

Дозировка 10 мл/кг (максимально 15 мл/кг), в/в со скоростью 3-5 мл/кг/час (как правило трансфузия занимает от 2 до 4 часов)

1 доза – 250 мл, трансфузия более двух доз единовременно не рекомендована.

3). Показаниями к трансфузии тромбоцитарной массы являются:

Используются тромбоциты, полученные от одного донора методом тромбоцитофереза

снижение уровня тромбоцитов < 20 000/мкл в отсутствие активного кровотечения у клинически стабильного пациента
уровень тромбоцитов < 50 000/мкл у пациента с признаками кровотечения, в условиях ДВС синдрома, при быстром падении уровня тромбоцитов в ОАК
уровень тромбоцитов < 80 000/мкл при подготовке к инвазивным процедурам или после них (БАЛ, ФГДС или колоноскопия с биопсией)
уровень тромбоцитов < 100 000/мкл в условиях активного жизнеугрожающего кровотечения (требующего трансфузии эритроцитарной массы, кровотечения во внутренне пространство, внутричерепное кровоизлияние, или в условиях высокого риска кровотечений), при подготовке к выполнению биопсии печени

Дозировка: 1 доза на 10 кг веса (70 клеток/10 кг), желательно только от одного донора, в/в со скоростью 10мл/кг/час Минимальное время введения – 30 мин. При наличии трансфузионных реакций в прошлом продолжительность трансфузии может быть медленной (вплоть до 4 часов).

4). Показания к трансфузии плазмы

коагулопатия
активное кровотечение
массивная трансфузионная терапия

Дозировка: 10 мл/кг, скорость введения – за 1-1,5 ч

Премедикация

Премедикация может быть назначена в случае первой в жизни трансфузии препарата крови, или в случае трансфузионного анамнеза с аллергическими реакциями на препараты крови.

дифенгидрамин) в/в 1% раствор 0,5-1 мг/кг (максимально 50 мг) с промежутками между введениями не менее 4 часов.

клемастин в/в 1% раствор 0,1 мл/год жизни (максимально 2 мг).

дексаметазон в/в 0,15-0,2 мг/кг массы тела.

Антиэметическая терапия:

Начинается за 30 минут до первого введения химиопрепарата. При необходимости продолжается 24-48 часов после последнего введения химипрепаратов. Антиэметическую терапию предпочтительно проводить препаратами блокаторами 5НТ3 рецепторов серотонина (Одансетрон), гранисетрон, трописетрон в рекомендованных дозировках. Их можно сочетать с глюкокортикоидами (дексаметазон).

Ондантсетрон при площади тела < 0,6 м2 назначают по 2 мг 3 раза в сутки, от 0,6 м2, до 1,2 м2- по 4 мг, более 1,2 м2 - по 8 мг 3 раза в сутки. Можно использовать другие антимиметики- гранисетрон 1-3 мг/сут, навобан 1-5 мг\сут

Дексаметазон – 0,2 мг/кг – медленно струйно перед введением циклофосфана + Н3-блокатор., или метилпреднизолон) для усиления противорвотного эффекта. Апрепитант или фосфапрепитант в возрастных дозировках.

При отсутствии блокаторов серотониновых рецепторов можно назначать нейролептики (хлорпромазин, галоперидол) в сочетании с глюкокортикоидами.

Профилактика веноокклюзионной болезни:

Гепарин из расчета 50-75-100-150 ед/кг/сутки (кроме апластической анемии и б-ни Фанкони) - постоянной суточной инфузией за 12 часов до начала кондиционирования постоянной 24 часовой в/в инфузией (или на 4 приема через 6 часов) с первого дня начала режима кондиционирования до дня +21 (+30) (в зависимости от клинической картины гепарин может быть отменен раньше или продолжен) или др.препараты для профилактики и лечения этих осложнений. В день проведения миелоинфузии инфузию гепарина останавливают с -3 до + 3 часа. Гепарин под контролем АПТВ 2 раза в неделю.

Проциклид 10-15 мг/кг/сут у пациентов из группы высокого риска развития ВОБ с момента начала кондиционирования до + 21 дня.

Урсодезоксихолевая кислота 10-15 мг/кг/сут - с I дня кондиционирования до +35, при гипербилирубинемии дольше.

Профилактика язвенных поражений желудка и пищевода:

Блокаторы протонной помпы Омепразол, антациды алгелдрат+магния гидроксид. При отсутствии мукозита антациды отменяются. Не назначать совместно с итраконазолом в 1 прием.

Поддержание уровня пассивного иммунитета:

Иммуноглобулины в/венно: 100 мг/кг (500 мг/кг) со дня -10 каждую неделю до дня 100, при снижении уровня IgG ниже 5,0 г/л. Далее 1 раз в месяц в течении 3-6 месяцев после трансплантации

Профилактика болевого синдрома:

Морфин – 1.5 мг/кг в виде суточной инфузии.

Трамадол, парацетамол и др

Профилактика остеопороза:

Препараты кальция. Ибадроновая кислота 1-4 мг/мес при приеме CsA и/или стероидов.

Профилактика цитолитической гиперурикемии:

Аллопуринол - 10 мг/кг/сут в 2-3 приема в таблетках с первого дня кондиционирования до дня -2 включительно 1 амп/10 кг (кроме апластической анемии и б-ни Фанкони).

Профилактика реакции «трансплантат против хозяина»:

1. Циклоспорин А - со дня -1 по 1-3 мг/кг/сут постоянной суточной инфузией. После приживления трансплантата, при отсутствии симптомов острой РТПХ, а также проявлений мукозита, осуществляется переход на пероральный прием ЦсА в суточной дозе в 2 раза больше последней внутривенной. Отмена ЦсА у больных, трансплантированных по поводу приобретенной апластической анемии при отсутствии симптомов хронической РТПХ рекомендуется через 12 месяцев после ТГСК. У больных с гемобластозами отмена ЦсА осуществляется при отсутствии хронической РТПХ и полном химеризме в костном мозге.

Дозирование Циклоспорина А:

Требуемая концентрация в крови:

при в/венном введении - 120-200 нг/мл, 300-500 нг/мл /с метабол./;

при приёме внутрь – на Т0 - 100-200 нг/мл, Т2 – 300-500 нг/мл;

при концентрации менее 100 нг/мл - осторожное повышение дозы при отсутствии токсичности;

при - 450-700 нг/мл - отмена вечернего приема, продолжить 70 % от дозы;

при - 700-1000 нг/мл - отмена вечерней дозы, продолжить 40 % от дозы;

более 1000 нг/мл - сутки пауза, начинать 40 % от дозы.

Токсичность:
при повышении креатинина более 50% - редукция дозы на 25%

(если креатинин не снизится - снизить еще на 25%);

при повышении более 100% - 50% редукция дозы

(более 200% - пауза 1-2 дня, далее 25-50% от дозы);

при повышении билирубина

более 34 ммоль/л - 30% редукция

более 85 ммоль/л - пауза 1-2 дня, затем 25-50% от дозы;

при появлении судорог - пауза в терапии.

2. Метотрексат в дозе 10 мг/м2 применяют в виде короткой в/в инфузии на дни +1,+3,+6, (+11 возможно отменить при токсических проявлениях).

При невозможности возобновления ЦсА после приживления трансплантата (главным образом, при нефротоксичности) профилактика проводится РТПХ метотрексатом в дозе 10 мг/м2 раз в неделю.

Кальция (натрия) фолинат (Кальция фолинат) №3, через 24 часа после метотрексата 30 мг/м2, (15мг/м2) в/в каждые 6 часов.

3. Метилпреднизолон внутривенно струйно в суточной дозе 0,5 мг/кг в течение 30 дней, начиная со дня +1.

4. Микофеноловая кислота (активный метаболит микофенола мофетила)10 -30мг/кг/д

(возможна модификация схем)

5. Такролимус 0,02- 0,03 мг/кг/день (не более 2 мг/сутки)

Схема снижения и отмены метилпреднизолона

Осложнения, связанные с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток:

Осложнения раннего посттрансплантационного периода возникают в течение 100 дней после трансплантации:Токсические, иммунологические, инфекционные

1. Токсические осложнения ТГСК

А) Гематологическая токсичность

панцитопения (количество гранулоцитов в крови менее 0,5–10у/л, тромбоцитопения, анемия);

Б) Поражение ЖКТ:

тошнота и рвота (химиорадиотерапия, амфо В, циклоспорин, мукозит, интерстициальная GVHD, гепатит, панкреатит, кишечные инфекции)

дисфагия (мукозит пищевода, кандида, рефлюкс, РТПХ, доксициклин)

болевой синдром (РТПХ, кишечные инфекции, ВОД, панкреатит, язва, геморрагический цистит, герпес зостер, псевдомембранозный колит)

диарея (химиорадиотерапия, РТПХ, кишечные инфекции, псевдомембранозный колит)

илеус (опиаты, сепсис, гипокалиемия, кишечные инфекции, панкреатит, пневмония, РТПХ)

кровотечение (эрозивный гастрит, язва желудочно-кишечного тракта, реакция трансплантат против хозяина/РТПХ, мукозит)

В) Геморрагический уретрит, цистит, пиелит, обтурация сгустками, обструктивная уропатия

Г) Почечная недостаточность (бусульфан, циклофосфмид, суммарная токсичность)

Д) Печеночная токсичность (бусульфан, мелфалан)

Е) Нейротоксичность (бусульфан цитарабин)

Ж) Кардиотоксичность (цитарабин, митоксантрон)

З) Поражение кожи и алопеция (бусульфан, циклофосфмид)

И) Метаболические нарушения

К) Эндотелиальное поражение (бусульфан, мелфалан):
Синдром Мошковиц
Венооклюзионная болезнь
Диффузные альвеолярные геморрагии
Синдром идиопатической пневмонии
Синдром повышенной капиллярной проницаемости

Синдромы эндотелиального повреждения:

вено-окклюзивная болезнь печени, синдром повышенной капиллярной проницаемости, синдром приживления, диффузные альвеолярные кровоизлияния, тромботическая микроангиопатия, идиопатическая пневмония и синдром полиорганной недостаточности.

1. Вено-окклюзивная болезнь печени (ВОБП)

Синдром обусловлен повреждением эндотелиальных клеток печени, синусоидов и гепатоцитов высокими дозами цитостатических препаратов.

Классическими признаками ВОБП являются гипербилирубинемия, болезненная гепатомегалия, асцитом, болями в эпигастральной области и правой половине живота и прибавка в весе, вызванная задержкой жидкости. При тяжелом течении болезни развиваются печеночная недостаточность (гепаторенальный синдром), тромбоцитопения, резистентная к переливанию тромбоцитной массы, печеночная энцефалопатия.

Возникает ВОБП чаще в первые 35-40 дней после ТГСК. Первые признаки веноокклюзионной болезни печени могут появиться на 10–14-й день после ТГСК. Различают классическую ВОБП, возникающую в первые 14 дней после ТГСК, позднюю ВОБП и ВОБП с полиорганной недостаточностью.

Согласно диагностическим критериям Центра Фреда Хатчинсона ВОБП диагностируется при наличии 2 и более из следующих признаков (в первые 20 дней после ТГСК): билирубин >20 мкмоль/л, гепатомегалия и/или боль в правом подреберье, прибавка в весе (>2-5% от базального уровня), асцит.

Лечение ВОБП главным образом симптоматическое и направлено на ограничение введения хлорида натрия, рестрикция жидкости, стимуляция диуреза, поддержание внутрисосудистого объема и почечной перфузии за счет альбумина, плазмаэкспандеров и трансфузий компонентов крови. Надежной специфической терапии ВОБП не существует, наиболее обнадеживающие результаты достигаются при применении дефибротида (20-40 мг/кг/сутки) и, в меньшей степени, рекомбинантного активатора тканевого плазминогена. При развитии выраженной портальной гипертензии может применяться трансвенозное внутрипеченочное портосистемное шунтирование.

2. Синдром повышенной капиллярной проницаемости (capillary leak syndrome)

При данном осложнении эндотелиальное повреждение проявляется главным образом выходом интраваскулярной жидкости в интерстициальное пространство с развитием гиповолемии, тканевых отеков и органных повреждений. Проявляется в первые 15 дней после ТГСК и характеризуется тахикардией, артериальной гипотензией, почечной недостаточностью, гипоальбуминемией, прибавкой в весе, генерализованными отеками и выпотами в полости (асцит, плеврит, перикардит). Характерен плохой ответ на стимуляцию петлевыми диуретиками и непредсказуемая, чаще неудовлетворительная эффективность глюкокортикоидов. Имеет очень высокую летальность при прогрессировании.

К факторам риска относят использование гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ), богатый химиотерапевтический анамнез перед ТГСК, неродственную ТГСК, наличие HLA-несовместимости. В терапии – ГКС, введение допамина в почечной дозе, рестрикция жидкости.

3. Синдром приживления (сверхострая РТПХ?)

В патогенезе доминирует массивное высвобождение провоспалительных цитокинов тканями, поврежденными интенсивным кондиционированием и восстановлением нейтрофилов и лимфоцитов. Развивается в течение 72 часов от момента начала роста нейтрофилов, главными клиническими критериями являются высокая лихорадка неясной этиологии, резистентная к антибактериальной терапии, кожная сыпь, инфильтраты в легких или гипоксеми. Могут также отмечаться диарея, увеличение веса тела, нарушение функции печени, почек, центральной нервной системы. Характерно полное разрешение за 1-5 дней в более чем 80% случаев при раннем применении глюкокортикостероидов. Очевидно, что отличить этот синдром от острой РТПХ можно только ретроспективно.

4. Диффузные альвеолярные кровоизлияния (ДАК)

ДАК обычно развиваются в первые 30 дней после ТГСК и часто совпадают с восстановлением гемопоэза. Клиническая картина ДАК характеризуется быстрым развитием диспноэ, тахипноэ, непродуктивным кашлем, гипоксемией. На рентгенограмме выявляются очаговые или диффузные интерстициальные или альвеолярные инфильтраты в средних и нижних отделах легких. Типичным является падение гемоглобина, иногда с небольшим повышением уровня непрямого билирубина. Иногда наблюдается кровохаркание, а при выполнении бронхоскопии и бронхо-альвеолярного лаважа определяется геморрагическое отделяемое из дистальных отделов бронхиального дерева.

В лечении применяют высокие дозы кортикостероидов (до 30-50 мг/кг/сутки), рекомбинантный VIIа фактор, антагонисты TNF, однако прямая и атрибутивная летальность остаются высокими – 75% к 60-му дню.

5. Тромботическая микроангиопатия

Тромботическая микроангиопатия включает в себя гемолитико-уремический синдром (ГУС) и тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП). В патогенезе преобладают генерализованная эндотелиальная дисфункция, внутрисосудистая активация тромбоцитов и формирование тромбоцитарных тромбов в микроциркуляции. Хотя частота развития синдрома после аллогенной ТГСК может достигать 7-15%, большинство случаев проявляется только лабораторными феноменами. Истинные, клинически распознаваемые ГУС и ТТП, встречаются существенно реже. Характерные клинические проявления: гемолитическая анемия микроангиопатического характера, тромбоцитопения, повышение потребности в трансфузиях, лихорадка неинфекционного генеза, почечная дисфункция, неврологические симптомы (кортикальная слепота, судороги).

Факторами риска развития тромботической микроангиопатиии являются тотальное облучение тела, применение ингибиторов кальциневрина, аллогенная неродственная ТГСК, антигенные расхождения HLA донора и реципиента, РТПХ, ЦМВ/грибковая инфекция.

В лечении принципиально важно прекратить прием ингибиторов кальциневрина (циклоспорин, такролимус) как провоцирующих данное осложнение факторов. Прогноз тромботической микроангиопатии хороший, только если она индуцирована ингибиторами кальциневрина. Во всех остальных ситуациях – прогноз плохой, несмотря на любую терапию, в том числе с применением плазмообмена, столь эффективного в лечении ТТП, вызванной антителами к ADAMTS 13.

6. Синдром идиопатической пневмонии

Идиопатическая пневмония (ИП) определяется как интерстициальная пневмония без обнаружения патогена. Обсуждается роль токсического поражения легочного эпителия и эндотелия ионизирующим облучением и высокими дозами алкилирующих агентов и иммунного повреждения, опосредованного воспалительными цитокинами. Встречается в 10-20% случаев после аллогенной ТГСК. Типичен дебют ИП около +21 дня в виде лихорадки, непродуктивного кашля, тахипноэ, гипоксемии; при рентгенологическом исследовании обнаруживаются диффузные альвеолярные или интерстициальные инфильтраты в легких. Специфического лечения не существует, обсуждается эффективность кортикостероидов и антител к TNF-α. Летальность достигает 50-70%.

7. Полиорганная недостаточность

Является финальной стадией прогрессирования всех вышеописанных синдромов. Характеризуется двумя и более критериями из нижеследующих: нарушение функции центральной нервной системы, дыхательная недостаточность, почечная недостаточность, печеночная недостаточность. Данный синдром нередко является необратимым.

есмотря на многообразие клинических проявлений синдромов эндотелиального повреждения, патогенетические основы их развития являются едиными. Более того, зачастую в реальной практике клинические черты вышеописанных синдромов развиваются либо одновременно, либо с «перекрестом» без возможности их четкого разграничения.

Геморрагический цистит:

Частое осложнение ТГСК. Может существенно удлинить госпитализацию и в ряде случаев привести к летальному исходу.

Имеет спектр проявлений от микроскопической гематурии до выраженного кровотечения из моче-выводящих путей с формированием обструктивной почечной недостаточности.

Встречаемость выраженного геморргического цистита (ГЦ) составляет около 3-4%.

Ранее ГЦ всегда ассоциировали с применением циклофосфамида в кондиционировании. Акролеин, метаболит циклофосфамида, токсичен для уротелия моче-выводящих путей, особенно для слизистой мочевого пузыря. Лучевая терапия также влияет на развитие данного осложнения. Позднее развитие ГЦ обычно ассоциировано с вирусными инфекциями, поражающими моче-выделительный тракт, наиболее частые из которых полиома-вирусы – BK или JC, реже аденовирус и очень редко цитомегаловирус.

Клинические проявления:

Боль в нижней трети живота или над лоном, дизурия, гематурия, учащение мочеиспусканий, редко – обструкция моче-выводящих путей, гидронефроз и острая почечная недостаточность.

Стадирование ГЦ:

1 Микроскопическая гематурия;

2 Макроскопическая гематурия;

3 Гематурия со сгустками;

4 Гематурия со сгустками и нарушением функции почек вторично к обструкции уринарного тракта.

Диагностика:

ГЦ должен быть заподозрен у любого реципиента ТГСК при развитии гематурии. Дифференциальная диагностика проводится с инфекцией моче-выводящих путей, тромбоцитопенией, коагулопатией и менструацией.

Образцы мочи должны быть направлены на микроскопию, посев и вирусологическое исследование (включающее ПЦР-диагностику BK, JC, аденовируса и цитомегаловируса). УЗИ мочевого пузыря может показать утолщение его стенок, присутствие сгустков в просвете и снижение его накопительной способности.

Лечение:

Основная задача – осуществить активное промывание слизистой мочевого пузыря за счет гипергидратации и форсированного диуреза.

Гипергидратация;

Инфузия в/в объемом не менее 3л/м2/сутки

Форсированный диурез

Фуросемид в дозе 0.5-1.0 мг/кг в/в под контролем отрицательного водного баланса и мониторинга веса.

Консультация уролога для пациентов, которые не отвечают на вышеперечисленные мероприятия.
Возможно использование эстрогенов.
Катетеризация мочевого пузыря для осуществления постоянной ирригации и/или для эвакуации сгустков.
Трансфузии эритромассы для поддержания уровня гемоглобина >80 г/л.
Трансфузии тромбоконцентрата для поддержания уровня тромбоцитов >50 x 109/L
Обезболивание с целью облегчить боли в области мочевого пузыря (спазмолитики, промедол, при налии мочвого катетера – морфин)
Редукция ИСТ при выраженном или повторном ГЦ, особенно позднем, вызванном вирусной инфекцией
В тяжелых случаях – цистоскопия с эвакуацией сгустков, редко - цистостомия.
Необходимо избегать использования препаратов транексамовой кислоты, так как они могут привести к фиксации сгустков и обструкции мочеточников.

Некоторую эффективность могут продемонстрировать гипербарическая оксигенация, простагландин Е2, интравезикулярное введение простагландина, формалина.

Геморагический цистит, вызванный циклофосфамидом

Профилактика - введение циклофосфамида обязательно сопровождается месной и гипергидратацией.

Лечение:

Чаще возникает во время или вскоре после инфузии циклофосфамида. Необходима гидратация 3 л/м2/сутки.

Если гематурия развивается на фоне введения месны, возможно дополнительное введение месны из рассчета 25% от суточной дозы, далее ежедневно доза месны повышается на 25%.

Вирус-ассоциированный ГЦ

Обычно возникает через 1-3 мес после ТГСК.

В лечении используются общие принципы.

Для ГЦ 3-4 ст и документированном наличии BK или аденовируса, или при общем нарушенном соматическом состоянии, потребности в трансфузиях, воможно использование низких доз цидофовира дополнительно к другим мероприятиям.

Фебрильная нейтропения:

Пациенты с нейтропенией (количество нейтрофилов менее 1000/мкл) могут развить бактериальные инфекции, иногда стремительно прогрессирующие за часы и приводящие к развитию септического шока, полиорганной недостаточности и смерти, особенно если они вызваны Грам-отрицательными бактериями. Поэтому чрезвычайно важно как можно более раннее назначение высоких доз антибиотиков широкого спектра действия (ШСД) при малейшем подозрении на инфекцию.

Фебрильная нейтропения – подъем температуры более 38 гр С 2 р с интервалом в 2 часа или 38,5 гр С и выше однократно у пациента с нейтропенией. Если у пациента с нейтропений температура менее 38 гр С, следует все равно заподозрить сепсис, если больной иммунокомпромитированный, температура более 37 гр С, повышен СРБ, пациент получает кортикостероиды или НПВС, имеет гипотензию, тахикардию или респираторный дистресс.

Всем пациентам в нейтропении, имеющим лихорадку, необходимо выполнить следующее:

собрать подробный анамнез

выполнить тщательное физикальное исследование, обращая особенное внимание на кожу в области выхода ЦВК, складки кожи, полость рта, ротоглотку, область промежности и легкие

ежедневно осуществлять гемокультуры из ЦВК и желательно из периферической вены

полный общий анализ крови с формулой и расширенную биохимию с СРБ

исследование мочи

рентген грудной клетки при респираторных симптомах

анализ PCR на вирусы крови (ЦМВ, ЭБВ, АДВ)

аспират или мазок из носоглотки при респираторных симптомах

КТ легких (если лихорадка продолжается более 4-5 дней, перед модификацией противогрибковой терапии)

УЗИ брюшой полости (при лихорадке более 4-5 дней)

другие исследования в зависимости от клинической ситуации

При назначении инициального антибиотика необходимо учитывать следующее:

предыдущие результаты гемокультур, посева мочи, стула и пр.

предыдущие использованные у пациента в/в или пероральные антибиотики

аллергию на лекарственные препараты

состояние функции почек и печени

желательно - результаты скрининга на мутацию A1555G (непереносимость аминогликозидов)

Эмпирическая терапия антибиотиками:

Препараты первой линии зависят от центра и эпидемиологической ситуации:

Пиперациллин/тазобактам

Aмикацин

Ванкомицин или тейкопланин – можно добавить при подозрении на катетерную инфекцию.

При аллергии на пенициллиновый ряд – фторхинолоны. При мутации в гене A1555G амикацин можно заменить на в/в ципрофлоксацин.

Для пациентов в септическом шоке, с позитивными гемокультурами, необходимо рассмотреть вопрос об удалении ЦВК.

Если не происходит улучшения состояния через 48 час от начала а/б терапии препаратами первой линии, пациент продолжает лихорадить выше 38 гр С, к тазоцину и амикацину добавляют ванкомицин.

Если лихорадка сохраняется 4 дня и более, надо выполнить КТ грудной клетки, УЗИ брюшной полости и малого таза и сразу начать противогрибковую терапию (например, каспофунгин 70 мг/м2 первая доза, далее 30 мг/м2, или амфотерицином В в дозе 3 мг/кг/сутки), продолжая пероральную профилактику. При радиологических признаках грибковой инфекции проводится комбинированная противогрибковая терапия амфотерицин В и эхинокандинами (каспофунгином или микафунгином) в/в. Если признаков грибковой инфекции не обнаружено, введение амфотерицина В останавливают.

Дополнительно к этому, при сохранении лихорадки 4 дня и более тазоцин эмпирически меняют на меронем.

Кроме того учитывают все позитивные гемокультуры и соответственно модифицируют а/б согласно спектру чувствительности микроорганизмов.

При всех бактериемиях длительность а/б терапии должна составлять не менее 10 дней (для Staph. аureus минимум 14 дней). Всем больным с доказанной бактериемией необходимо выполнять посевы крови 2 р в неделю. Если гемокультура остается позитивной, при соответствующей чувствительности ЦВК закрывают «замком» с ванкомицином либо ЦВК удаляют.

Если гемокультуры негативны, а/б терапию рекомендуется продолжить минимум 5 дней и не менее 48 часов от момента, когда пациент станет афебрильным.

Пациентам с грибковыми инфекциями в нейтропении также рекомендуется применять трансфузии донорских гранулоцитов.

Поддерживающая терапия включает в себя ежедневный мониторинг функции почек, электролитов, инфузионную терапию для поддержания должного объема циркулирующей крови. При персистенции лихорадки необходимо увеличивать объем инфузии с учетом потерь жидкости путем перспирации. Нарушение функции почек требует пересмотра доз или отмены всех потенциально нефротоксичных препаратов.

Пациенты с фебрильной нейтропенией всегда должны получать а/б широкого спектра действия в дополнение к специфическому антибиотику, подобранному по чувствительности микроорганизмов.

При инфекциях полости рта, зубов, промежности обязательно назначение метронидозола в/в. При подозрении на клостидиальный колит метронидазол желателен в пероральной форме.

Для пациентов после алло ТГСК обсуждается:

Через 48 час лихорадки даже в отсутствии доказательств катетерной и/или стафилококковой инфекции – добавить к терапии ванкомицин.

При позитивных гемокультурах длительность в/в терапии антибиотиками – минимум 10 дней.

Иммунологические осложнения ТГСК.

Наиболее тяжелым осложнением и одной из основных причин смерти больных после аллогенной трансплантации является острая РТПХ, частота возникновения которой достигает 30% при родственных ТГСК и 80% при использовании неродственного совместимого донора. В основе патогенеза этого осложнения лежит отсутствие полной совместимости клеток донора и реципиента по HLA-системе и реакция зрелых донорских Т-лимфоцитов на клетки реципиента. В зависимости от интенсивности клинических проявлений различают I, II, III и IV степени острой РТПХ. Клинические стадии и степени острой РТПХ представлены в таблицах.

Острая и хроническая РТПХ:

Одним из важнейших осложнений трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) является реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) - следствие иммунологического конфликта между зрелыми донорскими Т лимфоцитами и антиген-презентирующими клетками (АПК) реципиента.

Несмотря на профилактику, распространенность легкой РТПХ составляет около 30-40%, а среднетяжелой - 10-20%. В настоящее время различают 4 категории РТПХ (таблица 1):. классическую, персистирующую, хроническую, синдром перекреста острой и хронической (Apperley J., Carreras E., Gluckman E., Masszi T. Haematopoietic stem cell transplantation. //The EBMT Handbook 2012, P683).

1) классическая острая РТПХ (пятнисто-папулезная сыпь, тошнота, рвота, анорексия, профузная диарея, илеус, холестатический гепатит), возникающая в течение 100 дней после трансплантации или инфузии донорских лимфоцитов; 2) персистирующая, возобновляющаяся или поздняя острая РТПХ – признаки классической острой РТПХ без отличительных симптомов хронической в течение 100 дней после трансплантации или инфузии донорских лимфоцитов (часто наблюдается при отмене иммуносупрессивной терапии); 3) синдром перекреста острой и хронической РТПХ (манифестация и той, и другой); 4) хроническая РТПХ.

Таблица 1. Классификация острой и хронической РТПХ

В течение 100 дней после трансплантации или инфузии донорских лимфоцитов у реципиента может развиться острая РТПХ, которая может проявляться в виде поражения кожи, желудочно-кишечного тракта и печени. Выделяют 4 степени острой РТПХ.

Острая реакция «трансплантат против хозяина» acute GVHD

оРТПХ развивается, как правило, в период, начинающийся за 1-2 дня до начала подъема лейкоцитов и заканчивающийся днем +100.

Классификация и критерии стадирования острой РТПХ представлены в таблицах 2 и 3.

Таблица 2. Клиническое определение степени острой РТПХ.

Таблица 3. Клиническое стадирование острой РТПХ*.

(*См. таблицу 2)

Таблица 4 . Клиническое стадирование острой РТПХ

Таблица 5. Степени органного поражения при острой РТПХ acute GVHD

К проявлениям острой РТПХ относят снижение аппетита, тошнота и рвота (подтверждение биопсией при эндоскопии).

Таблица 6. КЛИНИЧЕСКОЕ СТАДИРОВАНИЕ ОСТРОЙ РТПХ

Диагностика РТПХ

Кожа: проведение биопсии (гистологическое, иммуногистологическое, вирусологическое, бактериологическое исследования)

ЖКТ: проведение эндоскопии, биопсии (гистологическое, иммуногистологическое, вирусологическое, бактериологическое исследования) при диагностике 2 и более степени поражения ЖКТ при сохранения клинических проявлений более 1 недели

Печень: проведение биопсии печени (гистологическое, иммуногистологическое, вирусологическое, бактериологическое исследования) при отсутствии эффекта от проводимой терапии более 1 месяца по решению консилиума

Реакция отторжения (неприживления) трансплантата.

Эта реакция сопровождается развитием признаков аплазии КМ и периферической панцитопении. Вероятность ее значительно (до 20%) возрастает у больных АА, особенно при признаках аллоиммунизации множественными гемотрансфузиями, полученными до трансплантации, а также у реципиентов КМ с предварительным «истощением» Т-лимфоцитов или от частично совместимого донора.

Рекомендации по правилам протокола ведения пациентов после ТГСК

I. Профилактика РТПХ

Несмотря на профилактические меры по предупреждению возникновения РТПХ (селекция максимально совместимых доноров, использование иммуносупрессивных препаратов в кондиционировании), проблема профилактики и лечения РТПХ остается серьезной. Наиболее часто международный используемый протокол для профилактики РТПХ состоит из ассоциации СsA или такролимуса и МТХ/или микофенол мофетил.

СsA может быть заменен в индивидуальном порядке на метилпреднизолон или др. иммуносупресивный препарат в случае противопоказаний к приему СsA (почечная токсичность, циклоспориновая нейротоксичность).

Все коррекции терапии проводятся только после консультации врача отделения ТГСК. Назначение и коррекция терапии проводится врачом трансплантологом клиники, где была проведена ТГСК.

С пациентами и их родственниками проводятся беседы о необходимости соблюдения гигиенических требований, ограничение контактов, использование маски, избегания инсоляций (применение кремов с УФО-фильтрами, солнцезащитных очков), правильного питания (исключаются орехи, мороженое, бобовые, свежие овощи и фрукты, специи, копчености, соления, сметану, сливочное масло, морепродукты, чай в пакетиках, цитрусовые и т. д) (таблица 1).

1. «Золотой стандарт» профилактики РТПХ

СsA 3 мг/кг/день со дня –1 до дня +30 в/в, далее перорально до дня +180

Такролимус 0,02.мг/кг/стуки

МТХ 15 мг/м2 на день +1, 10 мг/м2 на дни +3, +6, +11

2. Модификации (см. режимы кондиционирования):

Лечение острой РТПХ:

Лечение РТПХ основано на использовании кортикостероидов в ассоциации с циклоспорином и микофенола мофетилом. В качестве альтернативной терапии могут быть применены препараты: такролимус, сиролимус. В качестве терапии 3-й линии выступают циклофосфамид, антитимоцитарный глобулин (АТГ), антитела к CD52 (Campath 1 H), антитела к рецепторам IL-2 (инолимомаб, даклизумаб), антитела к фактору некроза опухоли альфа (инфликсимаб, этанерцепт).

Стадия I-II - ЦсА + Преднизолон 2мг/кг с 50% редукцией дозы каждые 5 дней при хорошем ответе.

Стадия >II - ЦсА + Преднизолон 5мг/кг с 40% редукцией дозы каждые 5 дней при хорошем ответе. При неполном ответе или при прогрессировании через 3 дня назначается АТГ 1,5 флакона на 10 кг 3 дня (если лимфоциты >10%)

Острая РТПХ является лишь частью иммунного ответа на введение реципиенту донорских клеток, другая его составляющая — реакция «трансплантат против лейкоза», которая развивается одновременно с острой РТПХ. Поэтому развитие острой РТПХ I–II ст. желательно, поскольку либо не требует специального лечения, либо находится под медикаментозным контролем. В то же время появление острой РТПХ III и IV ст. крайне опасно, так как терапия этого состояния часто бывает безуспешной, смертность достигает 80–100 %.

Первая линия:
преднизолон 2-5 мг/кг 3 дня (далее в зависимости от ответа)
поддержание CsA - концентрации 220-250нг/мл при парантеральном введении и 120-150 нг/мл при пероральном введении

Дополнительно:
при диагностике кишечной РТПХ: только парентеральное введение CsA, октреотид 0,05-0,1 мг/кг/час в течение 3 дней (далее в зависимости от эффекта)
при диагностике печеночной РТПХ: урсодезоксихолевая кислота 14мг/кг.

Вторая линия:
такролимус (вместо CsA) 0,015-0,05 мг/кг с концентрацией 12-18 нг/мл
увеличение дозы микофенолата мофетила до 45-50 мг/кг (мах – 60 мг/кг)
при прогрессии кишечной РТПХ – инфликсимаб 10мг/кг/нед (будесонид 9мг/сутки)
экстракорпоральный фотоферез*

Третья линия (экспериментальная):
пульс-терапия метилпреднизолоном (10-30 мг/кг/сутки введение 3-5 дней)
сиролимус не более 4 мг/сутки
метотрексат 10мг/м2/нед (у пациентов с анемией Фанкони – 5мг/м2/нед)
этанерсепт 16 мг/м2 (не более 50мг) 2 раза в неделю
мезенхимальные стволовые клетки 1-2 млн/кг еженедельно
моноклональнгые антитела (даклизумаб 1 мг/кг или базиликсимаб в дозе 20 мг/сутки 2 дня, далее еженедельно; алемтузумаб(курсовая доза - 0,6мг/кг) / Иммуноглобулин антитимоцитарный (курсовая доза - 160мг/кг) / Иммуноглобулин антитимоцитарный (курсовая доза 12,5 мг/кг) / ОКТ-3 / визилизумаб
циклофосфан 20мг/кг/нед
ТЛО (total lymphoid irradiation) 2 Гр

При трансплантациях от родственного донора: СsA на –1 день в дозе 1 мг/кг, если у пациента злокачественное заболевание, и 3 мг/кг у реципиентов с незлокачественным заболеванием в/в суточной инфузией. Как только становится возможным пероральный прием, CsA назначается внутрь в дозе, в 2 раза больше внутривенной. Дальнейший прием и дозы CsA варьируют в зависимости от проявлений почечной токсичности препарата и его концентрации в крови пациента. С + 100-го дня при отсутствии РТПХ производится редукция дозы CsA на 10-20% в неделю до полной отмены. У больных с незлокачественным заболеванием – прием пролонгируется до + 180 дня. При трансплантациях от неродственного донора – вместо циклоспорина А используется такролимус в дозе 0,015 мг/кг/сутки суточной инфузией (не более 2 мг/сутки) с дальнейшим переходом на пероральный прием и варьированием дозы в зависимости от концентрации препарата в сыворотке крови.

Микофенолята мофетил со дня +1 в дозе 30 мг/кг/сутки за три приема до дня +60 (при злокачественном заболевании – до дня +30) в случае отсутствия проявлений острой РТПХ.

При невозможности перорального приема микофенолата мофетил используется МТХ в дозе 10 м/м2 на дни +1, +3, +6. С целью уменьшения токсических эффектов препарата через 24 часа назначается фолиевая кислота (Кальция фолинат) в дозе 15 (30) мг/м2 однократно.

При аллогенной ТГСК от HLA-совместимого неродственного донора (высокий риск РТПХ, не требуется GVL-эффект) в дополнение к вышеописанному режиму используется антитимоцитарный глобулин (АТГ) в составе режима кондиционирования.

При неродственной трансплантации с повышенным риском РТПХ (1-2 мисматча) альтернативным подходом является проведение частичной Т-деплеции (позитивная CD34 селекция 1/3 трасплантата, с ограничением дозы CD3 не более 1х105/кг реципиента). Возможно проведение негативной СD3,CD19 селекции.

При гаплоидентичной трансплантации используется Т-деплеция (позитивная CD34 селекция, с ограничением дозы CD3 не более 5х104/кг реципиента). В настоящее время способ деплеции универсальный - TCRab и CD19 клеточная деплеция.

Циклоспорин может быть заменен в индивидуальном порядке на метилпреднизолоне в дозе 1-2 мг/кг в случае противопоказаний к приему циклоспорина (почечная токсичность, циклоспориновая нейротоксичность).

Несмотря на профилактические меры по предупреждению возникновения РТПХ (селекция максимально совместимых доноров, использование иммуносупрессивных препаратов в кондиционировании, Т-деплеция, деконтаминация пациента), проблема профилактики и лечения РТПХ остается серьезной и до сих пор неразрешимой. Наиболее часто международно используемый протокол включает в себя назначение циклоспорина А (СsA) со дня –1 в дозе 3 мг/кг и короткого курса метотрексата (МТХ) на +1 день в дозе 15 мг/м2, далее на +3, +6, +11 дни в дозе 10 мг/м2. В случае немиелоаблативных трасплантаций, основной целью которых является индукция реакции «трансплантат против лейкемии или опухоли», профилактика РТПХ состоит из ассоциации циклоспорина А или такролимуса (с –1 дня) и МТХ/или микофенолата мофетил с +1 дня.

При наличии клинически значимой РТПХ – достижение терапевтического уровня CsA + преднизолон (метилпреднизолон) в дозе 1 мг/кг (кожная форма II степени) или 2 мг/кг (изолированная кишечная, печеночная форма либо кожная форма Ш степени и более, во всех случаях II стадии и более) в сутки за три введения – терапию продолжить на протяжении 14 дней. Далее в случае отсутствия новых признаков РТПХ и прогрессирования прежних проявлений – постепенное снижение дозы (на 20% от инициальной дозы в неделю). Редукция дозы производится на 0,2 мг/кг за 5 дней, при достижении дозы 15 мг/сутки возможен переход на альтернирующий прием (кроме детей с весом менее 15 кг). При очень яркой манифестации клинических проявлений допустимо первоначальное использование дозы стероидов 5 мг/кг на протяжении первых 24-48 часов с быстрым уходом на 2 мг/кг/сутки.

В случае ухудшения на протяжении трех дней либо отсутствия улучшения после семи дней терапии: при наличии незлокачественной гемопатии либо в случае трансплантации от неродственного донора: к терапии целесообразно добавить микофенолата мофетил - ММФ в дозе 40 мг/кг/сутки (либо продолжить, но в увеличенной дозе – максимально 60 мг/кг/сутки), произвести замену циклоспорина А на такролимус (дозы 0,015-0,05 мг/кг/сутки). При признаках кишечной острой РТПХ – этанерцепт в дозе 0,8 мг/кг п/к болюсно, далее 0,4 мг/кг 2 р в неделю п/к (минимум 8 введений) или инфликсимаб 10 мг/кг болюсно (далее при сохранении симптомов еженедельные введения по 5 мг/кг); при злокачественном заболевании и необходимости получения GVL-эффекта: в случае стабильного течения и отсутствия прогрессирования симптоматики допустима выжидательная тактика, при ухудшении клинической ситуации – ММФ 40-60 мг/кг/сутки, если больной уже получает ММФ (не толерирует CsA) – еженедельная терапия этанерцептом в дозе 0,8 мг/кг, даклизумабом 1 мг/кг либо базиликсимабом в дозе 20 мг/сутки 2 последовательных дня (далее повторить введение через 7 дней в случае персистенции симптомов).

При отсутствии ответа на протяжении 7 дней рассмотреть вопрос о целесообразности присоединия к терапии сиролимуса в дозе, не превышающей 4 мг/сутки (при совместном применении с такролимусом – 50% дозы, тщательный мониторинг концентраций обоих препаратов и почечной функции!). Если у пациента выраженное поражение кожных покровов рассматривается вопрос о введение циклофосфамида в дозе 50 мг/кг 2 дня подряд.

В ситуации рефрактерного течения острой РТПХ (отсутствие ответа на протяжении 7 дней комбинированной терапии (СsA/такролимус, стероиды 2 мг/кг, ММФ, сиролимус, даклизумаб, инфликсимаб, базиликсимаб) индивидуально решается вопрос о проведении пульс-терапии метилпреднизолоном (10-30 мг/кг/сутки за одно введение 3-5 дней), либо курса Campath 1H (0,2 мг/кг/сутки – 3 дня с последующим повторением курса с интервалом в 1 неделю), либо курса АТГ: ATGAM в дозе 15-30 мг/кг/сутки на протяжении пяти дней (курсовая доза 160 мг/кг) либо иммуноглобулин антитимоцитарный в курсовой дозе 12,5 мг/кг. Курсы алемтузумаба допустимо повторять каждые 2 месяца, максимальное количество курсов ATГ – двухкратное. Ответ допустимо ожидать на протяжении максимум 7 дней от окончания иммуносупрессивной терапии алемтузумаб или АТГ.

При дальнейшем прогрессировании острой РТПХ - экспериментальная терапия (например, иммунотерапия антителами к Т-лимфоцитам (ОКТ-3, визилизумаб).

Для ряда больных с достаточным количеством лейкоцитов эффективно использование экстракорпорального фотофереза.

NB! Переход к терапии 3-й и 4-й линии должен производится при наличии гистологического подтверждения острой РТПХ и абсолютном исключении вирусного поражения кишечника и печени (исследование стула, микроскопия слизистой, PCR биоптатов на CMV, ADV, семейство герпесов).

Осложнения позднего посттрансплантационного периода возникают позднее 100 дней после ТГСК.

Хроническая РТПХ.

Развитие хронической РТПХ наблюдается в 33% случаев после аллогенной трансплантации от совместимого по HLA-системе донора и может быть продолжением острой РТПХ или возникнуть самостоятельно. Хроническая РТПХ проявляется склеротическими изменениями кожи, эритродермией, депигментацией или гиперпигментацией, алопецией, поражением желудочно-кишечного тракта, печени, суставов, мышц, глаз, легких, атрофией лимфоидных органов. В зависимости от степени вовлечения в процесс кожи и печени выделяют ограниченную, распространенную формы хронической РТПХ. При постановке диагноза хронической РТПХ требуется наличие минимум одного диагностического проявления либо одной отличительной манифестации, которая должна быть подтвержденной биопсией, лабораторными тестами или рентгенологическим исследованием.

Клиника хронической РТПХ

Прогностически неблагоприятные признаки

-Тромбоцитопения < 100тыс/мкл

Снижение веса > 10%
Вовлечение более 50% кожи
Наличие лихеноидов
Прогрессирование из острой РТПХ

Диагноз хронической РТПХ требует наличия минимум одной диагностической манифестации либо одного отличительного проявления с подтверждением биопсией, лабораторными тестами или рентгенологическим исследованием (табл. 2).

Таблица 2. Характерные признаки и диагностические критерии хронической РТПХ.

Различают незначительную, умеренную и выраженную хроническую РТПХ (табл. 3). Незначительная – вовлечение 1-2 органов или локализаций (кроме легких), без клинически значимого функционального нарушения (максимально 1 балл во всех пораженных органах). Умеренная – вовлечение по меньшей мере одного органа или участка с клинически значимой, но не обширной дисфункцией (максимально 2 балла), либо 3-х и более органов без нарушения клинической функции (максимально 1 балл в каждом органе). Выраженная – значительная дисфункция (3 балла в каждом органе), либо поражение легких (2 балла и более).

Профилактика у реципиентов ГСК, в пост трансплантационном периоде, является более предпочтительной, чем лечение развившихся отдаленных, грозных осложнений. Усилия по улучшению качества жизни пациентов после ТГСК остаются важной задачей направленой на предотвращение РТПХ, рецидивирующих, персистирующих или прогрессирующих инфекций, которые могут привести к нарушению функций различных органов и систем человека.

Таблица 3. Шкальная оценка органного поражения при хронической РТПХ