Аллергический ринит

Краткое описание

Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «19» сентября 2024 года

Протокол №214

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ ЛЕЧЕНИЯ

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ

Аллергический ринит (АР) – Аллергический ринит представляет собой опосредованную иммуноглобулином Е (IgE) реакцию гиперчувствительности 1 типа слизистой оболочки носа, возникающую в результате воздействия аллергена на сенсибилизированный организм человека[1].

Аллергический полипозный риносинусит – хроническое заболевание слизистой оболочки носа и околоносовых пазух (ОНП), в основе патогенеза которого лежит аллергическая воспалительная реакция, характеризующееся образованием и рецидивирующим ростом полипов с доминированием эозинофилов и нейтрофилов [3].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код (коды) по МКБ – 10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год (пересмотр 2023 год)

Сокращения, используемые в протоколе:
АР – аллергический ринит
ГКС – глюкокортикостероиды
БА – бронхиальная астма
IgE – иммуноглобулин Е

АС-IgE – аллергенспецифический иммуноглобулин Е

САД – специфическая аллергодиагностика

АСИТ – аллергенспецифическая иммунотерапия

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения (WHO)

EAACI – Европейская Академия аллергологии и клинической иммунологии

Пользователи протокола: аллергологи – иммунологи; терапевты; педиатры; врачи общей практики; оториноларингологи.

Категория пациентов: взрослые и дети, больные аллергическим ринитом.

Шкала уровня доказательности:

Таблица 1 – Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

Классификация [4]

Основные особенности классификации АР по ARIA учитывают три основных момента:

1. по продолжительности течения болезни :течения болезните
2. по степени тяжести течения болезни:
3. По фазе заболевания и влиянию на качество жизни АР:

1. Классификация АР по продолжительности течения болезни:
   1.  интермиттирующий АР – длительность симптомов менее 4 суток в неделю при общей продолжительности менее 4 недель;
   2.  персистирующий АР – длительность симптомов более 4 суток в неделю при общей продолжительности дольше 4 недель.
2. Классификация АР по степени тяжести течения болезни и их влиянию на качество жизни:
   1.  АР легкого течения – клинические проявления есть, но они не нарушают дневную активность (работу, учебу) и не влияют на сон. Качество жизни нарушено мало;
   2.  АР средней тяжести – клинические проявления есть, они или нарушают дневную активность (работу, учебу), или нарушают сон. Качество жизни существенно снижено;
   3.  АР тяжелой степени – клинические проявления сильные, они нарушают дневную активность (работу, учебу), и мешают спать. Качество жизни нарушено очень сильно ;
3. По фазе заболевания:

Классификация АР по фазе течения:

 фаза обострения.

 фаза ремиссии.

Локальный аллергический ринит (ЛАР) — клинический фенотип ринита, характеризующийся наличием назальных симптомов АР у неатопических пациентов с отрицательным кожным прик-тестом (КПТ), неопределяемым специфическим IgE (sIgE) в сыворотке крови к ингаляционным аллергенам, но с положительным назальным провокационным тестом на аллергеныи хорошим ответом на аллерген-специфическую иммунотерапию [5,6].

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии [2,7-8]:

Показания для консультации специалистов:

 консультация оториноларинголога – в случае наличия длительного гнойного отделяемого, наличия в анамнезе травм носа и его хронических инфекционных заболеваний, выявления распространенного полипоза и или видимых деформаций/аномалий строения, развития осложнений на ухо или гортань; Врач-оториноларинголог - проводит визуальную оценку полости носа, переднюю риноскопию, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, проводит дифференциальную диагностику АР с другими заболеваниями полости носа и околоносовых пазух, выявление осложненных форм АР как разрастание полипов, выявляет наличие анатомических нарушений в полости носа, определяет показания к компьютерной томографии придаточных пазух носа, хирургическому лечению таких пациентов;

 консультация офтальмолога – в случае развития кератита, наличия сопутствующей глаукомы, в случае выраженного или резистентного к терапии конъюнктивита, дакриоцистита или других осложнений;

 консультация других узких специалистов – по показаниям.

Дифференциальная диагностика:

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [6,9]

Лечение на амбулаторном уровне является основным (и практически единственным) методом борьбы с аллергическим ринитом. Тактика сводится к минимизации симптоматики (топической назальной и общей), улучшению качества жизни пациента, профилактике повторных обострений и осложнений со стороны верхних и нижних дыхательных путей, включая развитие бронхиальной астмы.

Немедикаментозное лечение:

 охранительный режим (избегать контакта с аллергенами, раздражающими агентами, переохлаждений, ОРВИ и т.п.);

 гипоаллергенная диета;

 устранение (элиминация) причинных и провоцирующих факторов; уменьшение контакта с причинным и провоцирующими факторами, в случае невозможности полной элиминации аллергена;

 дыхательная гимнастика;

 Барьерные средства (Эктоины, целлюлоза);

 Солевые растворы и термальная вода в виде назальных спреев.

Медикаментозное лечение (в зависимости от формы, фазы и степени тяжести), основные принципы (УД А):

Основные средства:

Антигистаминные средства нового поколения (УД А):

Базовое лечение аллергического ринита. Применяются курсами от нескольких дней до нескольких месяцев. Используются в комбинации с топическими интраназальными ГКС или в виде монотерапии (реже, особенно при наличии сопутствующей крапивницы). Назначаются 1 раз в день, взрослым и детям с 2 лет, только в пероральной форме [9]. Продолжительность курса лечения определяется лечащим врачом, обычно не превышает 3 месяцев.

 лоратадин 10 мг/сут;

 дезлоратадин 5 мг/сут;

 цетиризин 10 мг/сут;

 левоцетиризин 5 мг/сут;

 фексофенадин 120 мг и 180 мг/сут;

 эбастин 10-20 мг/сут*;

 биластин 20 мг/сут* [16].

Антигистаминные средства старого поколения (УД А) –используются при остром течении в первые 3-5 дней, в качестве неотложной терапии. [9].

 хлоропирамин 5-75 мг/сут.;

 хифенадин 25-75 мг/сут.;

 клемастин 1-3 мг/сут.;

 диметинден 1-6 мг/сут.

Интраназальные антигистаминные препараты:

 Азеластин

 Олопатадин

Топические (интраназальные) глюкокортикостероиды (УД А):

 базовое патогенетическое лечение аллергического ринита. Длительность непрерывного применения может достигать двух лет, но при этом показаны альтернирующие курсы назначения препаратов (например, через день, или два-три раза в неделю).Данная группа препаратов обеспечивает противовоспалительное, комплексное лечение и профилактику осложнений АР (конъюнктивит, ларингиты, обструктивный синдром, бронхиальная астма и т.д.). Используются в качестве монотерапии или в комбинации с антигистаминными или антилейкотриеновыми препаратами. Продолжительность курса от 1 недели до 6 месяцев (в случае необходимости до 12 мес.). Рекомендованы к использованию у взрослых и детей с 6 лет [9].

 беклометазон – 100-400 мкг/сутки (2-8 впрыскиваний в сутки);

 мометазон – 100-400 мкг/сутки (2-8 впрыскивания в сутки);

 флутиказона пропионат – 100-400 мкг/сутки (2-8 впрыскиваний в сутки);

 флутиказона фуроат – 100-400 мкг/сутки (2-4 впрыскивания в сутки).

Комбинированные интраназальные антигистаминные и интраназальные глюкокортикостероиды:

 Мометазон/олопатадин – 25 мкг/600 мкг доза.

 Мометазон/азеластин - 50 мкг/140 мкг доза.

Деконгестанты (УДА) – для лечения заболеваний носа используются только как симптоматическое средство для временного восстановления проходимости носовых ходов (например, перед приемом топических стероидов), а также при легком течении аллергического ринита. Назначаются детям с 6 лет и взрослым, не более 5-7 дней, так как есть склонность к тахифилаксии и другим побочным эффектам [1].

 оксиметазолин 0,05, 0,1%;

 ксилометазолин 0,05, 0,1%.

Антилейкотриеновые препараты (антагонисты рецепторов лейкотриена) (УДА):

 базовое лечение АР, особенно при его сочетании с бронхообструктивными проявлениями и астмой, профилактика развития БА. Как правило, назначаются в комбинации с топическими интраназальными ГКС или в качестве монотерапии (редко) [1].

Аллергенспецифическая иммунотерапия (УД А):

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ ) является основным патогенетическим методом лечение АР с выявленным IgE-зависимым генезом болезни.

Для АСИТ используются немодифицированные аллергены в виде водных или физически связанных (полудепо) экстрактов, химически модифицированных экстрактов (аллергоиды) — в виде полудепо-экстрактов. Экстракты аллергенов и аллергоиды для АСИТ для подъязычного применения используются в виде водных растворов или таблеток. Необходимо руководствоваться инструкцией к препарату.

Проведение АСИТ инъекционным способом осуществляется только в специализированных аллергологических кабинетах, оснащенных согласно Стандарта по специальности «Аллергология и иммунология». АСИТ проводится аллергологом после проведения диагностики in vitro и in vivo и выявления причинно-значимых аллергенов.

АСИТ проводится в период полной клинической ремиссии болезни инъекционными и неинъекционными (пероральным, сублингвальным, интраназальным) методами [10,11].

АСИТ является наиболее безопасным и эффективным вариантом лечения пациентов с аллергией. (См.Стандарт)

Мембраностабилизаторы (УД С):

Используются в основном местно, с профилактической целью, более показаны в детском возрасте. Эффективность системного применения не подтверждена.

Кромоглициевая кислота*- 50-200 мг/сут.

ARIA 2020: консенсусные рекомендации для различных клинических ситуаций. Конкретные примеры изменения терапии – ступень вверх.

Конкретные примеры изменения терапии – ступень вниз.

ИАР - интерметтирующий аллергический ринит, ПАР – персистирующий аллергический ринит, ВАШ – визуальная аналоговая шкала

Проведение короткого курса глюкокортикоидов (системного действия) предлагается как терапия четвертой линии или лечение тяжелого обострения.

Преднизолон - доза и продолжительность лечения устанавливается врачом индивидуально в зависимости от показаний и тяжести заболевания

Дексаметазон - доза и продолжительность лечения устанавливается врачом индивидуально в зависимости от показаний и тяжести заболевания [15].

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения):

В соответствии с правилами применения ЛС незарегистрированных на территории РК.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 % вероятности применения):

В соответствии с правилами применения ЛС незарегистрированных на территории РК.

Возможно одновременное совместное использование нескольких групп препаратов [1]

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

Профилактические мероприятия:

Пропаганда знаний об аллергии, аллергическом рините и бронхиальной астме, как самом частом осложнении. Раннее выявление гиперчувствительности, настороженность в случае отягощенного личного или семейного аллергоанамнеза, выявление и лечение заболеваний верхних дыхательных путей, отказ от курения, экология труда и быта, здоровый образ жизни.

наблюдение аллерголога в динамике;
обучение пациентов в школе аллергии (астмы);
специфическая аллергодиагностика и элиминация причинных аллергенов;
профилактические гипоаллергенные мероприятия в жилье и на рабочем месте;
исключение провоцирующих факторов, курения;
ношение специальных фильтров или масок;
применение систем очистки, ионизации, озонации, фильтрации, увлажнения воздуха, пылесосов с водяной фильтрацией или «моющих»;

Индикаторы эффективности лечения:
купирование клинических проявлений;
восстановление проходимости носовых ходов;
восстановление носового дыхания, особенно в ночное время;
улучшение качества жизни;
восстановление трудоспособности.

Приложение 1

Визуальная аналоговая шкала

Для оценки выраженности симптомов аллергического ринита в процессе терапии используется Визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) представляет собой горизонтальную градуированную линию длиной 10 см (Рис.1), на которой пациент отмечает вертикальной чертой оценку влияния болезни (например, аллергического ринита) на свое самочувствие, выраженную в баллах от 0 до 100, где 0 – это отсутствие жалоб и симптомов, а 100 – максимально выраженные проявления болезни. Далее расстояние до вертикальной черты измеряется в миллиметрах и выражается в баллах. Ключ (интерпретация): Результаты от 0 до 50 свидетельствуют о контролируемом течении АР, от 50 и выше – о неконтролируемом течении АР. Пояснения: для выбора ступени терапии можно использовать результаты ВАШ согласно предложенному алгоритму. Предложенный алгоритм предполагает пошаговое лечение и учитывает предпочтения пациентов, в зависимости от результатов ВАШ (VAS). Если сохраняются глазные симптомы, предполагается добавление препаратов для лечения аллергического конъюнктивита [11,12].

Приложение 2

Шкала оценки назальных симптомов

Шкала оценки назальных симптомов - используется для оценки выраженности симптомов и потребности в медикаментах, может применяться на исходном этапе обращения и для оценки эффективности аллерген- специфической иммунотерапии. Для этого необходимо указать выраженность симптомов по 3х балльной шкале, где 0 - симптомы отсутствуют, 1 – легкие симптомы, 2 – симптомы средней силы, 3 – выраженные проявления.

далее врач рассчитывает средний суммарный балл назальных симптомов за последние 7 дней (TNSS – Total nasal symptom score). Минимальное допустимое значение TNSS - 0 баллов означает полное отсутствие симптомов, максимальное допустимое значение TNSS - 12 баллов.

Укажите все медикаменты, которые Вы принимали

далее врач рассчитывает средний суммарный балл потребности в медикаментах за последние 7 дней (MS – medicalscore). При этом применение только антигистаминных средств местного или системного применения расценивается как 1 балл, потребность в применении кортикостероидах местного применения (интраназальных) расценивается как 2 балла, а потребность в глюкокортикоидах (системного действия) – как 3 балла. Баллы не суммируются, выставляется максимальный балл. Таким образом, минимальное допустимое значение MS равно 0 и означает отсутствие потребности в медикаментах, а максимально допустимое значение MS равно 3 и означает потребность в медикаментах третьей линии).

Ключ(интерпретация): Далее врач рассчитывает скорректированный балл назальных симптомов с учетом потребности в медикаментах за последние 7 дней: TNSS + MS (минимальное допустимое значение равно 0 баллов и означает отсутствие симптомов и потребности в медикаментах, максимальное допустимое значение равно 15 баллов и означает максимальную выраженность симптомов ринита, несмотря на применение медикаментов третьей линии).

TNSS+MS= баллов

Пояснения: Пациент заполняет данный дневник в период обострения (сезонное обострение и/или период активного контакта с причинно-значимым аллергеном) при первичном обострении и в следующий сезон или через 6-12 мес после проведения АСИТ. По динамике параметров исходных и после АСИТ принимается решение об эффективности терапии, необходимости повторных курсов или возможности завершения терапии [13].

Пациента просят закрыть рот и дышать исключительно через нос в течение 30секунд

Критерии контроля аллергического ринита используется для оценки контроля над симптомами аллергического ринита.

Ключ (интерпретация): Любое отклонение от этих критериев указывает на утрату контроля, и терапия step-up может быть рассмотрена. Решение о терапии step-down следует принимать, оценивая клинически бессимптомный период времени (контроль симптомов ринита) в результате предшествующей терапии в течение последних 4 недель [14].

Приложение 3

Опросник качества жизни при риноконъюнктивите (RQLQ)

Rhinoconjunctivitis Quality of Life questionnaire (RQLQ) — убедительный валидированный опросник, созданный для оценки симптомов со стороны носа и глаз, которые испытывают люди с аллергическим риноконъюнктивитом. Он состоит из 28 вопросов, разделенных на 7 разделов, которые включают проблемы со сном, ограничения активности, симптомы со стороны носа или глаз, симптомы, не связанные с носом/глазами, практические проблемы и эмоциональные аспекты. E. Juniper и соавт. разработали версию этого опросника, в которой элементы стандартизированы для всех пациентов с аналогичной проблемой [15].

Приложение 4

Противопоказания для проведения диагностического исследования in vivo

Абсолютные:

1. перенесенный в прошлом анафилактический шок; декомпенсированные болезни сердца, почек, печени, тяжелые формы эндокринных и психических заболеваний;
2. судороги в анамнезе
3. цитостатики, нестероидные противовоспалительные средства;
4. диффузные изменения кожи (кожные пробы ставить на здоровой коже);
5. уртикарный повышенный дермографизм;
6. низкий комплаенс пациента;
7. ментальные и психические особенности в поведении пациента;

Относительные:

1. пациент принимает антигистаминные препараты, глюкокортикостероиды (в дозе по преднизолону более 10 мг),
2. период после острой аллергической реакции —4 нед (рефрактерный период) ;
3. обострение основного и сопутствующих заболеваний;
4. пациент отказывается от постановки кожных проб;
5. беременность;
6. детский возраст до 2лет;