Акушерский сепсис

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «26» мая 2023 года

Протокол №181

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

АКУШЕРСКИЙ СЕПСИС

Сепсис – угрожающая жизни органная дисфункция, причиной которой является дизрегуляторный ответ организма на инфекцию [1]. Органная дисфункция – острые изменения в общем количестве баллов по шкале Sepsis-related Organ Failure Assessment на - 2 пункта как следствие инфекции.

NB! Синдром системного воспалительного ответа более не является критерием сепсиса [1], т.к. один из восьми пациентов (12,5%) с сепсисом является “ССВО отрицательным” [2,3].

Определение ВОЗ: Материнский сепсис – опасная для жизни дисфункция органов, вызванная инфекцией во время беременности, родов, послеродового периода или после аборта.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год (пересмотр 2023 год).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: акушер-гинекологи, реаниматологи, врачи общей практики, врачи скорой медицинской помощи, средний медицинский персонал (акушерки и фельдшера).

Категория пациентов: беременные, роженицы, родильницы.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии (The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock - Sepsis-3). Обязательным критериями для диагноза сепсиса являются: очаг инфекции и признаки полиорганной недостаточности [1].

Жалобы и анамнез:

Жалобы:

 повышение температуры тела;

 одышка;

 гриппоподобные симптомы;

 диарея, рвота;

 абдоминальная боль;

 сыпь;

 боли в молочных железах;

 выделения из влагалища измененного цвета и с запахом;

 учащенное сердцебиение.

Анамнез [5,6]:

Факторы риска:

 кесарево сечение;

 остатки плодных оболочек или плодного яйца после аборта;

 амниоцентез или другие инвазивные процедуры;

 цервикальный серкляж;

 длительный спонтанный разрыв околоплодных оболочек;

 травма влагалища, эпизиотомия, разрывы промежности, раневая гематома;

 множественные (более 5) вагинальные осмотры;

 анемия;

 ожирение;

 нарушение толерантности к глюкозе/сахарный диабет;

 снижение иммунитета/прием иммунодепрессантов;

 длительный прием кортикостероидов, антибактериальных препаратов;

 GAS инфекции (стрептококковая инфекция группы А);

 ВЗОМТ в анамнезе.

Физикальное обследование [4]:

 гипертермия или гипотермия (температура <36C/более 38С), пик и температуры указывают на абсцесс;

NB! нормальная температура может быть связана с жаропонижающими средствами НПВС.

 тахикардия (пульс>100 уд / мин,);

 тахипноэ (>20 вдохов / мин);

 олигурия (1/2мл кг/ч);

 судороги;

 диарея или рвота (могут указывать на наличие экзотоксина – ранний токсический шок);

 лактостаз/покраснение груди;

 сыпь (генерализованная макуло папулезная сыпь);

 мраморные или пепельные кожные покровы. Симптом «белого пятна» (норма не более 3 с) – является сильным предиктором смертности у пациентов с септическим шоком особенно в условиях ограниченных ресурсов, где использование других биомаркеров иногда может быть затруднено - увеличение более 4,5 с при поступлении и более 3,5 с через 6 ч [7]

 боль при пальпации живота;

 инфекция раны (кесарево сечение, рана на промежности, на стенках влагалища, шейки матки) – распространение целлюлита или выделения;

 обильные выделения из влагалища (зловонные, наводящие на размышления об анаэробах; серозно-геморрагические, наводящие на мысль о стрептококковой инфекции);

 продуктивный кашель;

 задержка инволюции матки, обильные лохии;

 общие неспецифические признаки, такие как летаргия, снижение аппетита;

 признаки декомпенсации органов (гипоксемии; гипотония; холодные конечности (снижается наполнение капилляров)); олигурия и т.д.;

 некоторые случаи сепсиса в послеродовом периоде манифестируют только с сильной абдоминальной болью, при отсутствии лихорадки и тахикардии [2].

ССВО - наличие 2 или более симптомов [3]:

 температура тела выше 38С или ниже 36С;

 тахикардия более 90 уд/мин;

 тахипное более 20 в минут или снижение парциального давления СО2, 32мм.рт. ст.;

NB! Согласно критериям, Сепсис-3 «Сепсис – это жизнеугрожающая органная дисфункция, вызванная нарушением регуляции реакции организма на инфекцию», критерий «Тяжелый сепсис» является излишним (1).

Лабораторные исследования при подозрении на сепсис [8]:

 посев крови до назначения антибиотиков (кратность, частота и контрольные исследования определяются индивидуально) (УД-Д);

 клинический анализ крови (лейкоцитоз или низкое количество лейкоцитов – (более 12х109, менее 4х109), тромбоциты (тромбоцитопения – менее 100×109)) [11,12,13];

 определение лактата в сыворотке крови (более 4,0 ммоль/л) [9,10] (УД-Д)

 коагулограмма;

 электролиты плазмы;

 уровень глюкозы в крови более 7,7;

 билирубин >70;

 общий анализ мочи;

 бактериологическое исследование в зависимости от клиники лохий, мочи, отделяемого из раны, носоглотки (кратность, частота и контрольные исследования определяются индивидуально);

 биомаркеры (С-реактивный белок – более 7 мг/л, прокальцитонин, пресепсин).

NB! Эти биомаркеры имеют относительную диагностическую ценность в отношении генерализации бактериальной инфекции и указывают на наличие критического состояния. Нормализация уровня прокальцитонина может служить одним из критериев отмены антибактериальной терапии (УД-С) [2].

Таблица 1. Диагностические критерии уровня прокальцитонина

Пресепсин-новый, многообещающий маркер, который позволяет через 17 минут после взятия крови проводить:

а) раннюю и точную дифференциальную диагностику ССВО и сепсиса,

б) оценку тяжести сепсиса,

в) оперативный мониторинг эффективности его терапии,

г) прогнозирование его исхода, особенно эффективное при параллельной оценке тяжести пациента согласно шкалам АРАСHEII, SOFA и MEDS.

Измерение уровней ПСП возможно оперативно проводить непосредственно при поступлении пациента в ОНТ, ОИТ, ОРИТ и в операционном блоке (тестирование Point-of-Care), что обеспечит своевременное принятие обоснованных клинических решений.

Таблица 2. Диагностические уровни пресепсина, пг/мл

Правила забора крови на микробиологический посев, грибы и анаэробы

: Кровь для исследования необходимо забирать до назначения антибиотиков. Необходимым минимумом забора являются 2 пробы, взятые из вен разных верхних конечностей с интервалом 30 мин. Оптимальным считается забор 3-х проб крови. Забор крови на высоте лихорадки не повышает чувствительности метода (УД – С). Кровь для исследования необходимо забирать только из периферической вены. Оптимальным является использование стандартных коммерческих флаконов с готовыми питательными средами. Забор крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблюдением асептики. Кожу в месте венепункции обрабатывают раствором йода или повидон-йода концентрическими движениями от центра к периферии в течение как минимум минуты. Непосредственно перед забором кожу обрабатывают 70% спиртом. При проведении венепункции используют стерильные перчатки. Крышку флакона со средой обрабатывают спиртом. Для каждой пробы забирают 10 мл крови.

Инструментальные методы исследования:

Исследования, направленные на поиск источника инфекции:

 рентгенограмма легких;

 УЗИ органов брюшной полости;

 УЗИ органов малого таза;

 Магнитно-резонансная томография (МРТ) без внутривенного введения контраста [14,15,16,17]

 Эхо-КС.

Показание для консультации специалистов:

 консультация реаниматолога – при появлении симптомов, требующих реанимационных мероприятий;

 клинический микробиолог (при наличии специалиста) – при необходимости верификации результатов бактериологических анализов;

 клинический фармаколог – для коррекции дозировки и комбинации лекарственных препаратов;

 консультация хирурга - при подозрении на некротизирующий фасцит.

Критерии сепсиса [2]:

 подозрение на инфекцию или документально подтвержденная инфекция;

 органная дисфункция (оценка два балла и более по шкале SOFA).

Шкала qSOFA – упрощенная шкала SOFA для быстрой оценки на догоспитальном этапе и вне палаты интенсивной терапии (таблица 3).

Таблица 3. Шкала qSOFA.

NB!

Количество баллов по шкале qSOFA 2 и более – сильный предиктор неблагоприятного исхода и пациентка требует перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Таблица 4. Шкала SOFA

Критерии септического шока [2]:

 персистирующая артериальная гипотензия, требующая применения вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления 65 мм.рт.ст.;

 уровень лактата более 2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию;

NB! При наличии этих критериев вероятность внутрибольничной смерти превышает 40%.

Диагностический алгоритм (Рисунок 1)

Алгоритм диагностики сепсиса (SSC) [2].

Диагностика и лечение инфекции. Врачи должны знать признаки и симптомы инфекции, чтобы обеспечить раннюю диагностику инфекционного осложнения. У пациентов с наличием инфекции, лечение должно начинаться как можно раньше, необходимо исследовать кровь и другие культуры для выявления возбудителя. Применяются антибактериальные препараты и одновременно проводится лабораторная оценка связанной с инфекцией, органной дисфункцией.

Скрининг органной дисфункции и лечение сепсиса (ранее тяжелый сепсис). Необходимо использовать шкалы qSOFA, SOFA для оценки органной дисфункции. Пациенты с органной дисфункцией требуют исследования гемокультуры и назначения антибиотиков широкого спектра действия.

Идентификация и лечение артериальной гипотонии. У пациентов, у которых есть инфекция и артериальная гипотония или уровень лактата, более чем или равно 2 ммоль/л, необходимо начать инфузию кристаллоидов 30 мл/кг с переоценкой ответа на объем и перфузии ткани. Шестичасовые мероприятия и цели лечения должны быть выполнены. Сепсис 3 вводит qSOFA как инструмент для идентификации пациентов из-за опасности сепсиса с более высоким риском стационарной смерти или продленного нахождения в ОРИТ.

NB! У пациенток с инфекционным очагом необходимо оценивать признаки полиорганной недостаточности, а у пациенток с признаками полиорганной недостаточности необходимо оценивать явную или подозреваемую инфекцию. Это служит основой ранней диагностики и максимального раннего начала лечения сепсиса врачами всех специальностей.

Диагностика и оценка степени тяжести полиорганной недостаточности при сепсисе и септическом шоке должна проводится по шкале SOFA (УД-В) [2,18].

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 4.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

Немедикаментозное лечение:

Режим: лечебно-охранительный

Диета у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком суточный каллораж в первые 7 дней с момента постановки диагноза не должен превышать 500 ккал/сут (УД В). При этом предпочтение отдается комбинации энтерального питания и внутривенного введения глюкозы, нежели только парентеральному (УД В).

 естественное энтеральное питание - преимущественно;

 зондовое питание (через зонд назогастральный или назоинтестинальный) при невозможности самостоятельного питания;

 парентеральное питание (внутривенное введение питательных средств) – при невозможности или недостаточности перорального, или зондового питания.

Противопоказания для энтерального/зондового питания:

 механическая кишечная непроходимость;

 продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение;

 острый деструктивный панкреатит (тяжелое течение) – только введение жидкости.

Противопоказания (показание для ограничения) энтерального, зондового/парентерального питания:

 неустраняемая гипоксемия на фоне ОРДС.

Медикаментозное лечение:

Тактика стартовой терапии сепсиса:

 раннее определение/выявление и санация источника генерализации инфекции – в течение не более 6-12 часов (целевое время – 6 часов и ранее) после постановки диагноза

 ранняя и рациональная антимикробная терапия (эмпирическая АМТ, скорейшая идентификация возбудителя и деэскалация, эрадикация инфекции, предупреждение ре-, суперинфекции);

 поддержание и контроль нарушенных витальных функций (седация, поддержание гемодинамики, респираторная поддержка, доставка кислорода в ткани, метаболические нарушения, ЗПТ, коррекция коагулопатии, профилактика и/или коррекция синдрома ВАБК);

 общее лечение (профилактика ТЭО, нутритивная поддержка, профилактика пролежней, профилактика острых язв, симптоматическое лечение);

 контроль метаболизма и нормализация метаболических констант (гликемия, рН крови, лактата крови, сатурация центральной венозной крови, осмолярность, электролиты плазмы крови);

 профилактика осложнений (терминальной недостаточности органов и систем, ре – и суперинфекции).

Первоначальная реанимация (начальная терапия сепсиса и септического шока)

Реанимация пациента с сепсисом или/септическим шоком должна начинаться немедленно после постановки диагноза и не должна откладываться до поступления в ОРИТ [19,20,21]

Рисунок 2. Начальная терапия сепсиса, септического шока

Ранняя целенаправленная терапия включает [УД-В]:

 инфузия кристаллоидов, при неэффективности подключение вазопрессоров и инотропных препаратов;

 раннее начало инфузионной терапии: начало в течение первого часа (в объеме 30 мл/кг в течение 3 часов от момента постановки диагноза «сепсис») снижает риск летальности (УД-В);

 применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия;

 адъюватная терапия (ИВЛ, трансфузионная терапия, почечная заместительная терапия, нутритивная поддержка и т.д.);

 санация очага инфекции.

NB! Санация очага инфекции должна быть проведена в первые 6-12 ч после диагностики сепсиса и септического шока.

NB! Необходимость в положительном гидробалансе более 3-х суток с момента диагностики сепсиса ассоциируется с неблагоприятным исходом.

Таблица 5. Клинические действия при септическом шоке:

NB! Эффективная, быстрая и высокочувствительная диагностика внутрибольничных инфекций, а также программы предоперационного и догоспитального скрининга с применением современных диагностических методов позволяют правильно поставить диагноз пациенту в течение 1-2 часов, провести комплекс необходимых мер по предотвращению распространения заболевания внутри стационара, избежать ненужного эмпирического лечения антибиотиками широкого спектра.

Инфузионная терапия

 кристаллоиды в качестве инфузионной среды выбора для начальной терапии тяжелого сепсиса и шока (УД -В);

 не назначать гидроксиэтилкрахмалы и сукцинилированные желатины при сепсисе и септическом шоке (УД -В);

 использовать альбумин при необходимости массивной инфузионной терапии кристаллоидами (УД - В);

 при рН крови менее 7,15 показана немедленная коррекция метаболического ацидоза, включая растворы гидрокарбоната натрия.

NB! Ограничение объема инфузии требуется, когда ЦВД увеличивается без гемодинамической стабилизации (АД, ЧСС), а также при поражении легких (пневмония, ОРДС).

Вазопрессорная терапия:

Вазопрессоры и инотропные препараты [21, 22-31]:

При отсутствии эффекта от инфузионной терапии 30 мл/кг необходимо подключить возопрессоры (таблица 6) для целевого значения среднего артериального давления более 65 мм.рт.ст. (УД-В):

 препарат первой линии – норэпинефрин (УД-А), который применятся один или в сочетании с эпинефрином или вазопрессином* (УД-В);

 задержка с началом введения норэпинефрина при развитии септического шока в течение 6 часов увеличивает летальность в 3 раза [21,22,32,33].

 инфузия вазопрессоров начинается с минимальной дозы;

 допамин и фенилэфрин не должны использоваться как препараты первой линии для коррекции гемодинамики при септическом шоке (УД-А).

 допамин до 10-15 мкг/кг/мин в/в – альтернатива норэпинефрина у пациентов без риска тахиаритмии и относительной или абсолютной брадикардии;

 низкие дозы допамина (до 5 мкг/кг/мин) не должны быть использованы для защиты почек (УД-А).

 фенилэфрин может применяться у пациентов с септическим шоком, в случае отсутствия норэпинефрина или неэффективной комбинации инотроп/вазопрессор, показан у пациентов с высоким сердечным выбросом, низким ОПСС и низким АД за исключением пациентов с тяжелой аритмией;

 эффективность применения вазопрессоров определяется по приросту АД, снижению ЧСС, нормализации ОПСС;

 всем пациентам, требующим вазопрессорной поддержки, рассмотреть возможность установки артериального катетера для инвазивного мониторинга АД и, желательно, для мониторинга сердечного выброса;

Таблица 6. Дозы вазопрессоров и инотропных препаратов

 в случае отсутствия стабилизации гемодинамики после проведения инфузионной терапии 30 мл/кг и введения вазопрессоров и инотропных препаратов, подключаются кортикостероиды – водорастворимый гидрокортизон в/в в дозе не более 200 мг/сутки (УД-В);

 после болюсного введения 50-100 мг препарат вводится в виде постоянной внутривенной инфузии (6–10 мг/час) для предотвращения колебаний уровня глюкозы (кортикостероиды должны быть отменены, как только прекращается ведение вазопрессоров);

 кортикостероиды не должны применяться при отсутствии клиники шока (УД-В) [21,23,33];

 вместо гидрокортизона можно использовать: дексаметазон 10 мг в/в (в разовой дозе) каждые 6 часов; [34];

 при снижении сердечного индекса менее 2,5 л/мин/м2 к терапии подключаются инотропные препараты (добутамин, левосимендан) (УД-В) [24-31];

 не рекомендуется стремиться увеличить сердечный индекс до субнормальных значений (УД-В) [21,32,23].

Антибактериальная терапия:

 внутривенная антибактериальная терапия должна быть начата в течение первого часа от постановки диагноза сепсиса;

 первичная эмпирическая антимикробная терапия должна включать один или более препарат, активный против вероятного патогена, способного проникнуть в предполагаемый очаг сепсиса (УД-В). Выбор препарата зависит от спектра действия и предполагаемого очага инфекции, режим деэскалации должен оцениваться индивидуально;

 следует рассмотреть возможность использования нагрузочных доз антибактериальных препаратов с учетом особенностей и изменений фармакокинетических параметров антибактериальных препаратов при сепсисе;

 эмпирическая антибактериальная терапия не должна проводиться более 3-5 суток, далее необходимо ориентироваться на чувствительность микроорганизмов к препаратам;

 оценка эффективности антибактериальной терапии проводится ежедневно;

 средняя продолжительность антибактериальной терапии составляет 7-10 суток, но может быть продолжена у отдельных пациенток (УД-А) [22,33];

 при вирусной этиологии сепсиса и септического шока требуется назначение противовирусных препаратов (УД-B)

Эмпирический выбор антимикробной терапии у пациентов с абдоминальной инфекцией с учетом стратификации риска полирезистентных возбудителей и инвазивного кандидоза представлены на рисунке 3 и 4.

Рисунок 3. Эмпирический выбор антимикробной терапии у пациентов с абдоминальной инфекцией с учетом стратификации риска полирезистентных возбудителей.

Рисунок 4. Эмпирический выбор антимикробной терапии у пациентов с абдоминальной инфекцией с учетом стратификации риска полирезистентных возбудителей и инвазивного кандидоза.

Антибиотики:

При сепсисе или септическом шоке парентерально [3-6,8,18-21,32,33,35]:

 пиперациллин-тазобактам 4,5 г каждые 8 часов или ципрофлоксацин 600 мг каждые 12 часов плюс гентамицин 3-5 мг / кг в день в разделенных дозах каждые 8 часов;

 карбапенемы, такие как меропенем от 500 мг до 1 г каждые 8 часов + / гентамицин;

 метронидазол 500 мг каждые 8 часов может рассматриваться для подавления анаэробных возбудителей;

 если есть подозрение на группы стрептококковой инфекции, клиндамицин 600 мг до 1,2 г три или четыре раза в день;

 если существуют факторы риска для MRSA септицемии, добавить тейкопланин 10-12 мг / кг 3-5 раз вводится каждые 12 часов, как нагрузочная доза, затем 10-12 мг/кг каждые 24 часа или линезолид 600 мг каждые 12-часов;

 избегать эмпирического применения гликопептидов и флуконазола;

 эмпирическое назначение противогрибковой терапии показано лишь при нозокомиальном перитоните (несостоятельность кишечных анастомозов, повторная перфорация кишечника), инфицированном панкреонекрозе, в онкогематологии, трансплантологии.

NB! С учетом персонифицированных подходов и индивидуальных особенностей пациентки возможно изменение дозировок и сроков антибактериальной терапии [46].

Цели, достигаемые оптимально в первые 6 ч [21]:

1. Санация очага инфекции.
2. Достижение необходимых параметров гемодинамики, транспорта кислорода и диуреза (УД-С):
   1.  ЦВД (CVP) 8-12 мм вод. ст. – за счет инфузионной терапии;
   2.  САД (MAP) ≥ 65 мм рт. ст. – инфузионная терапия + вазопрессоры;
   3.  диурез ≥ 0,5 мл. /кг. /час.;
   4.  насыщение кислорода в центральной вене (верхняя полая вена) равно или более 70% или в смешанной венозной крови равно и более 65%.

Дальнейшая поддерживающая терапия [21]:

 ИВЛ;

 почечная заместительная терапия;

 компоненты крови;

 нитритивная поддержка;

 седация, аналгезия, миоплегия;

 профилактика стресс-язв ЖКТ (ингибиторы протонной помпы);

 тромбопрофилактика.

Искуственная вентиляция легких:

Искусственная вентиляция легких (инвазивная, неинвазивная) показана при остром повреждении легких/остром респираторном дистресс синдроме Критерии начала респираторной поддержки при сепсисе [21,37-42]:

Абсолютные:

 отсутствие самостоятельного дыхания и патологические ритмы дыхания;

 нарушение проходимости дыхательных путей;

 снижение респираторного индекса менее 200 мм.рт.ст.;

 септический шок;

 нарушение гемодинамики (жизнеопасные нарушения ритма, стойкая тахикардия более 120 в мин., гипотензия).

Относительные (комбинация 2 и более факторов является показанием к началу респиратороной поддержки):

 снижение респираторного индекса менее 300 мм.рт.ст. при комбинации с другими критериями;

 развитие септической энцефалопатии и отека головного мозга с угнетением сознания и нарушением ФВД;

 гиперкапния или гипокапния (РаСО2 менее 25 мм.рт.ст.);

 тахипноэ более 40 мин (или 24 при обострение хронического обструктивного заболевания легкого) и прогрессирующее увеличение минутного объема вентиляции;

 снижение ЖЕЛ менее 10 мл/кг массы тела;

 снижение податливости менее 60 мл/см вод.ст.;

 увеличение сопротивления дыхательных путей более 15 см вод.ст,/л/с;

 усталость пациента, вовлечение вспомогательных дыхательных мышц.

Терапия выбора:

 применение дыхательного объема менее 10 мл/кг массы тела (рекомендуется 6 мл/кг);

 оптимальное ПДКВ (выше 10 см вод/ст./);

 предпочтительно применение вспомогательных режимов респираторной поддержки;

 при отсутствии эффекта от изложенного п.п 1-4 применение вентиляции лежа на животе.

Терапия резерва:

 при отсутствии эффекта от п.п 1-5 применение инверсного соотношения вдоха к выдоху;

 при отсутствии эффекта от изложенного в п.п 1-6 ингаляционное введение оксида азота в дозе 5 ppm;

 при снижении респираторного индекса менее 70 мм.рт.ст. и отсутствии эффекта от изложенного в п.п 1_6 применение экстракорпоральной мембранной оксигенации.

NB! При отсутствии противопоказаний больные на ИВЛ должны находиться в полусидячем положении (до 45 градусов) для снижения риска вентилятор зависимой пневмонии. Гиперкапния (или пермиссивная гиперкапния) у больных СОПЛ вполне допустима, если это необходимо для снижения плато давления и ДО.

Принципы безопасной ИВЛ [21]:

 избегать риска волюмотравмы - ДО=6 мл/кг предсказанной массы тела; (1А)

 избегать риска баротравмы - Pплато <30 cм H2O (Pпик <35 cм H2O); (1В)

 избегать ателектотравмы - выбор оптимального ПДКВ; (1В)

 у пациентов с умеренным и тяжелым ОРДС на фоне сепсиса возможны более высокие уровни ПДКВ; (2С)

 рекрутмент альвеол при рефрактерной гипоксемии; (2С)

 положение на животе при тяжелом ОРДС с PaO2/FiO2 <100 мм.рт.ст.; (2В)

 частота дыхания и минутный объем вентиляции минимально необходимые, для поддержания РаСО2 на уровне 30-40 мм.рт.ст.;

 скорость пикового инспираторного потока в диапазоне от 3–40 до 70-80 л/мин;

 профиль инспираторного потока – нисходящий (рампообразный);

 фракция кислорода в дыхательной смеси – минимально необходимая для поддержания достаточного уровня оксигенации артериальной крови и транспорта кислорода к тканям;

 выбор РЕЕР – в соответствии с концепцией «оптимального РЕЕР», при котором транспорт кислорода к тканям максимальный;

 выбор ауто-РЕРР – избегать появления высокого ауто-РЕЕР не более 50% от величины общего РЕЕР;

 продолжительность инспиратороной паузы не более 30% от продолжительности времени вдоха;

 соотношение вдох/выдох - не инвертировать отношение вдох/выдох более 1,5:1;

 синхронизация больного с респиратором – использование седативной терапии и при необходимости непродолжительной миоплегии, а не гипервентиляции.

Почечная заместительная терапия:

Почечная заместительная терапия рекомендована при наличии почечной недостаточности, а постоянная гемофильтрация показана для регулирования водного баланса у гемодинамически нестабильных пациентов. В настоящее время оценка степени тяжести почечной дисфункции/недостаточности проводится по шкалам RIFLE (показание для почечной заместительной терапии стадия «F”) (таб. 9), AKIN (показание для почечной заместительной терапии стадия “3”) (таб 10), стадия 3 по критериям острого почечного повреждения (KDIGO) (таб. 11). Значение этих критериев особенно важно, т.к. тяжелый сепсис и септический шок в акушерстве в 70-80% случаев протекают с поражением функции почек [43-45].

Таблица 9. Критерии острой почечной недостаточности – RIFLE

Таблица 10. Стадии острой почечной недостаточности

Таблица 11. Стадии острого почечного повреждения (KDIGO, 2012)

Показания для ЗПТ при сепсисе:

 уровень калия плазмы 6,5 и выше, уровень магния плазмы более 4 ммоль/л при олиго-, анурии;

 гиперазотемия (мочевина более 30 ммоль/л; креатинин более 500мкмоль/л);

 метаболический ацидоз 7,15 и ниже;

 клинически значимая гипергидратация (отек легких, мозга), рефрактерная к медикаментозной коррекции;

 необходимость ультрафильтрации при олиго-, анурии для возможности проведения необходимых инфузий и питания;

 продолжительная вено-венозной гемофильтрация CVVH более удобна для проведения у пациентов с нестабильной гемодинамикой (УД – В);

 CVVH или интермиттирущий диализ может быть применен у пациентов с сопутствующим острым повреждением головного мозга или при других причинах повышения внутричерепного давления или генерализованном отеке мозга.

Компоненты крови:

 поддерживается уровень гемоглобина 70-90 г/л (УД-В);

 назначение трансфузии эритроцитарной массы у взрослых только при снижении гемоглобина ниже 70 г/л (А) кроме больных с ишемией миокарда, гипоксимией и кровотечением;

 нет показаний к использованию эритропоэтина (кроме почечной недостаточности) и антитромбина III (1В);

 ограничение показаний к трансфузии свежезамороженной плазмы при отклонениях в коагулограмме – лишь при кровотечении и перед инвазивными вмешательствами на фоне повышенного МНО и АЧТВ (2D) в дозе не менее 15 мл/кг;

 свежезамороженная плазма не должна использоваться только для коррекции лабораторных изменений при отсутствии кровотечения или инвазивных процедур (УД-А);

 трансфузия тромбоцитов (2D) при

тромбоцитах <10 х 109 /л независимо от наличия кровотечения;
тромбоцитах <20 х 109 /л при высоком риске кровотечения;
тромбоцитах <50 х 109 /л на фоне кровотечения, перед операцией или инвазивными манипуляциями.

Нутритивная поддержка:

Диета у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком суточный каллораж в первые 7 дней с момента постановки диагноза не должен превышать 500 ккал/сут (УД В), так называемое трофическое (гипокалорийное) питание. При этом предпочтение отдается комбинации энтерального питания и внутривенного введения глюкозы, нежели только парентеральному (УД В). При переносимости трофического питания дотацию калорий можно расширить до 70-80% от суточной нормы (УД – В). Для пациентов с избыточной массой тела расчеты питания производятся исходя из идеальной массы тела.

Идеальная масса тела: для жен 45,5 +0,9 1(рост (см) - 152,4)

 естественное энтеральное питание - преимущественно;

 зондовое питание (через зонд назогастральный или назоинтестинальный) при невозможности самостоятельного питания;

 парентеральное питание (внутривенное введение питательных средств) – при невозможности или недостаточности перорального или зондового питания. Современные данные не подтверждают пользу от раннего парентерального питания в течение первых 7 дней ухода за пациентами с противопоказаниями или непереносимостью энтерального питания, т.к. раннее парентеральное питание в комбинации или без энтерального питания не было связано со снижением смертности (УД – IIА). Подключение ПП рекомендуется в постепенно нарастающем объеме с соблюдением предписанной скорости в/в введения питательных субстратов (аминокислоты и липиды не более 0,1 г/кг/час; глюкоза не более 0,5 г/кг/час от ИМТ).

Противопоказания для энтерального/зондового питания:

 механическая кишечная непроходимость;

 продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение;

 острый деструктивный панкреатит (тяжелое течение) – только введение жидкости.

Противопоказания (показание для ограничения) энтерального, зондового/парентерального питания:

 неустраняемая гипоксемия на фоне ОРДС.

NB! Карнитин, глютамин, аргинин, иммунное питание, селен, омега-3 ЖК – не рекомендуются для ПП при сепсисе (SSC 2021)

 взрослым с сепсисом или септическим шоком рекомендуется начинать инсулинотерапию при уровне глюкозы ≥ 10 ммоль/л.;

 после начала инсулиновой терапии типичный целевой диапазон глюкозы в крови составляет 8–10 ммоль/л. [46].

Седация, аналгезия, миоплегия:

 седация должна быть основана на таких критерии, как глубина седации, оцениваемая на основании стандартных шкал;

 режим проведения седации может быть основан либо на болюсном введении препаратов, или на их постоянной инфузии с ежедневным прерыванием седации в дневное время (или переводом больного в менее седативное состояние);

 применение мышечных релаксантов при сепсисе необходимо по возможности избегать. Если необходимость в их применении все же есть, то необходим мониторинг глубины блока (ТОF);

 контроль глюкозы в плазме крови – менее 8,3 ммоль/л (150 мл/дл).

Тромбопрофилактика:

Для тромбопрофилактики используются препараты гепарина и низкомолекулярного гепарина (таблица 12).

Таблица 12. Дозы препаратов для тромбопрофилактики [47]:

Профилактика стресс-язв ЖКТ

 профилактика стрессовых язв при риске ЖКК (ИВЛ более 48 часов, коагулопатия, заболевания печени, потребность в заместительной почечной терапии, увеличение выраженности ПОН) (1С);

 могут быть назначении Н2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы (УД-В);

 не назначать при отсутствии рисков ЖКК.

Таблица 13. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Таблица 14. Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)

Хирургическое вмешательство:

NB! Для удаления источника сепсиса может потребоваться хирургическое вмешательство (вскрытие абсцесса, удаление остатков плодного яйца) после стабилизация состояния и ликвидация гемодинамических нарушений.

NB! Раннее выявление признаков системного поражения и манифестации полиорганной недостаточности является ключевым моментом для решения вопроса об оперативном вмешательстве и радикальной санации очага инфекции в акушерстве и гинекологии.

Рисунок 5. Алгоритм определения тактики санации очага (гистерэктомия) [36]

Показания к удалению матки [36]:

 помимо матки не выявлено других очагов инфекции, обуславливающих тяжесть состояния и нарастание симптомов ПОН;

 при несоответствии ухудшения клинической картины и симптомов основной патологии («необъяснимые» симптомы);

 появление и прогрессирование признаков полиорганной недостаточности (снижение АД, олигоурия, ОПЛ/ОРДС, желтуха, энцефалопатия, ДВС-синдром, тромбоцитопения) и их прогрессирование;

 диагностированный хорионамнионит при нарастании ПОН;

 нарастание воспалительной реакции на фоне интенсивной терапии – неэффективность консервативной терапии;

 рост уровня биомаркеров (уровень прокальцитонина может повышаться и при других критических состояниях, что в принципе не уменьшает его диагностической ценности);

 антенатальная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой локализации.

Когда необходимо решать вопрос о сохранении матки [36]:

 верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации, определяющий тяжесть состояния (менинигит, пневмония, отит, флегмона, абцессы, синусит, пиелонефрит, панкреонекроз, перитонит и др.) – это может служить показанием для родоразрешения, но не для удаления матки;

 не прогрессирует полиорганная недостаточность – системные проявления септического процесса;

 нет клиники септического шока (наличие септического шока – показание для родоразрешения, а при верифицированном и сканированном очаге инфекции другой локализации – не показание для удаления матки);

 не прогрессирует воспалительная реакция – эффективная консервативная терапия;

 не увеличен прокальцитониновый тест, пресепсин;

 живой плод.

NB! Решение вопроса о гистерэктомии должно проводиться коллегиально в рамках мультидисциплинарного консилиума.

Дальнейшее ведение:

Проведение реабилитационных мероприятий с целью восстановления репродуктивного здоровья, грудное вскармливание, послеродовая контрацепция, лечебно-оздоровительная гимнастика, при наличии проявлений полиорганной патологии консультация смежных специалистов.

Индикаторы эффективности лечения:

 санация (удаление) очага инфекции;

 уменьшение, отсутствие признаков инфекционного процесса;

 нормализация гемодинамических показателей (АД, ЧСС);

 нормализация функции почек (отсутствие признаков почечной недостаточности);

 восстановление сознания;

 отсутствие признаков ОРДС и/или пневмонии;

 прекращение ИВЛ.