Адгезивный средний отит

Страна
Казахстан

Год
2016

О документе

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «23» июня 2016 года Протокол № 5

Пересмотр
2007 год/2016 год.

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1) Безруков В.М., Брусова Л.А. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. М., 2000. -366с.
2) Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. Учебник для вузов. М.: Гэотар-Мед. -2002.С. 259-268.
3) Крюков А.И., Ивойлов А.Ю., Туровский А.Б., Хамзалиева Р.Б., Товмасян А.С. Консервативня терапия и хирургическое лечение хронического тонзиллита у детей. Вестник оториноларингологии, №4, 2013г. С.15-21.
4) Овчинников Ю.М., Гамов В.П. Болезни носа, глотки, гортани и уха. — М., 2003, -328с.
5) Пальчун В.Т. Классификация и лечебная тактика при хроническом тонзиллите. Вестник оториноларингологии, №3, 2013г. С.8-11.
6) Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. – М.: Медицина.-1997.-608с.
7) Beahm E.K., Walton R.L. Auricular reconstruction for microtia: Part I. Anatomy, embryology and clinical evolution// Plast. Reconstr. Surg.-2002.-Vol.109, №7.-P.2473-2484
8) Likith V. Reddy, Zide F. M. Reconstruction of skin cancer defects of the auricle // J. Oral Maxillofac. Surg. 2004. - Vol.62, N12. - P.1457-1471.
9) NachlasN. Отопластика // Пластическая и реконструктивная, хирургия лица Под ред. А. Д. Пейпла. М.: БИНОМ Лаборатория знаний, 2007. -Р.340-352.
10) rntoft I., Bonding P., Ectopic adenoid tissue in the choanae// J. Laryngol. Otol.-2001/Vol.115, №3. Р.198-201.

Сокращения, используемые в протоколе:

КТ		компьютерная томография
ОАК		общий анализ крови
ОАМ		общий анализ мочи
ОРВИ		острая респираторная вирусная инфекция
УВЧ		ультра высокочастотная терапия

Список разработчиков протокола:

Байменов Аманжол Жумагалеевич – кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана» доцент кафедры оториноларингологии и глазных болезней, главный внештатный оториноларинголог МЗСР РК.
Мухамадиева Гульмира Аамантаевна –доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии и глазных болезней АО «Медицинский университет Астана», ГКП на ПХВ «Городская больница №1» Управление здравоохранения города Астаны,заведующий оториноларингологическим центром №1.
Аженов Талапбек Маратович –доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление Делами Президента»,заведующий хирургическим отделением №1.
Газизов Отеген Меерханович – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», заведующий кафедрой оториноларингологии и нейрохирургии.
Буркутбаева Татьяна Нуридиновна – доктор медицинских наук, профессор АО«Казахский медицинский университет непрерывного образования» профессор кафедры оториноларингологии.
Сатыбалдина Гаухар Калиевна – кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана»ассистент кафедры оториноларингологии и глазных болезней.
ЕрсахановаБаян Кенжехановна – АО «Медицинский университет Астана», ассистент кафедры оториноларингологии и глазных болезней.
Худайбергенова Махира Сейдуалиевна – АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» клинический фармаколог.

Конфликта интересов: отсутствует.

Список рецензентов: Исмагулова Эльнара Киреевна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова», заведующий курсом оториноларингологии кафедры хирургических болезней №1.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Общая информация

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «23» июня 2016 года

Протокол № 5

Отит адгезивный средний – заболевание является следствием длительной задержки жидкости в полости среднего уха при воспалении и нарушении проходимости слуховых труб, соединяющих полости среднего уха и носа. В результате процесса происходит образование плотной соединительной ткани, сращений, спаек, ограничивающих подвижность слуховых косточек и приводящих к снижению воздушной проводимости звуков [1].

Код МКБ-10:
Н74.1 – Адгезивная болезнь среднего уха

Дата разработки/пересмотра протокола: 2007 год/2016 год.

Пользователи протокола: врачи общей практики, оториноларингологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Кодирование по МКБ-10

Классификация

Диагностика (амбулатория) / Диагностика (скорая помощь) / Диагностика (стационар)

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
снижение слуха;
ощущение заложенности уха;
шум в ушах (одном или обоих).

Физикальное обследование:
резкое втяжение мембраны, возможна ее деформация;
барабанная перепонка утолщена и мутная;
в промежуточных отделах барабанной перепонки фиксируются отложения известкового вида;
слабая подвижность косточек или их полная неподвижность;
изменение звуковосприятия (в запущенных случаях);
пробы Вальсальвы, Тойнби положительные.

Лабораторные исследования:
ОАК;
ОАМ.

Инструментальные исследования:
аудиограмма;
тимпанометрия;
КТ височных костей.

Диагностический алгоритм

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**

Диагностические мероприятия:

Сбор жалоб, анамнеза.

Медикаментозное лечение: кетопрофен для инъекций 2,0 в/м.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии на стационарном уровне**:

Жалобы: снижение слуха и шум в ушах.

Анамнез: акцент на сведения о предшествующих острых средних отитах с выделениями из уха или без них, также сведения о перенесенных заболеваниях носоглотки (аденоиды, ОРВИ, синуситы).

Физикальное обследование: риноскопия, отоскопия – резкое тяжение мембраны, возможна ее деформация; барабанная перепонка утолщена и мутная;

Лабораторные исследования:
ОАК (по показаниям);
ОАМ (по показаниям);
биохимический анализ крови (по показаниям).

Инструментальные исследования:
исследования надежности барабанной перепонки;
исследования функции слуховой трубы.

Диагностический алгоритм: смотрите амбулаторный уровень

Перечень основных диагностических мероприятий:
КТ височной области (по показаниям);
тимпанометрия (выявляется малая податливость барабанной перепонки, плоская вершина тимпанограммы или отсутствие ее);
аудиометрия (имеется снижение слуха по кондуктивному типу);
исследование проходимости трубы при обычном глотании (I степень);
опыт Тойнби (II степень);
опыт Вальсальва (III степень);
продувание слуховой трубы по Политцеру (IV степень);
катетеризация слуховой трубы (V степень);
аэродинамические методы;
метод нагнетания или туботимпанально аэродинамический;
метод выравнивания давления;
пневмотубометрия в носоглотке;
метод контрастной рентгенографии;
акустические методы (тубосонометрия).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет.

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования
Адгезивный отит	стойкая кондуктивная тугоухость при наличии утолщенных, малоподвижных барабанных перепонок;	тимпанотомия
Отосклероз	у больных отосклерозом до улучшающей слух операции экссудативный средний отит протекает бессимптомно, а после операции ведет к снижению звукопроведения;	тимпанотомия
Экссудативный средний отит	признаки экссудата за барабанной перепонкой и кондуктивная тугоухость, меняющаяся при перемене положения головы.	тимпанотомия

Лечение

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Стратегия лечения хронических секреторных средних отитов основана на улучшении вентиляции и дренажа барабанной полости, обеспечении адекватного дренажа в общие пути миграции слизи по верхним дыхательным путям. Таким образом, наиболее важное значение в лечении имеет размягчение и разжижение вязкого густого секрета.

Немедикаментозное лечение:

Режим общий III, стол № 15

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств: нет.

Перечень дополнительных лекарственных средств

№	Название препарата	Путь введения	Суточная доза (кратность)	Уровень доказательности
Антибактериальные препараты (при наличии инфекционного процесса)
1	Ампициллин или	внутрь, в/м	500-1000мг х 4 раза в сутки 7-10 суток	А
2 3 4	Амоксициллин или	per os	25-60 мг/кг (3)-5-7 дней	А
2 3 4	Амоксициллин/ клавуланат или Ампициллин/ сульбактам или	per os в/м, в/в	20-40 мг/кг по амоксициллину (3)-5- 7 дней До 4 г в сутки по ампициллину (3-4)-5- 7 дней	А
5	Джозамицин или	per os	1сут.- 1-2 гр (2-3 приема) 7 дней	А
6	Азитромицин или	per os	500мг (1) 3 дня	А
7	Кларитромицин или	per os	250 - 1000 мг (2) 6–14 дней.	А
8 9 10	Цефуроксим 750 мг,1500мг или	в/м, в/в внутрь	750-1500 мг (2-3) 5- 7 дней	А
8 9 10	Цефотаксим или	в/м, в/в	1000мг (2) 5- 7 дней	А
8 9 10	Цефиксим или	внутрь	400мг (1-2) 5-7 дней	А
11	Цефазолин	в/м, в/в	1г*2-3 раза в сутки ,5-10 суток	А
Противогрибковые средства (при наличии грибковой инфекции)
12	Флуконазол или	peros	50-150 мг 1 раз в сутки 5-14 дней	В
13	Нистатин	для наружного применения 100000ЕД/1г	1раз в сутки 5-14дней	В
Гемостатические препараты
14	Аминокапроновая кислота или	в/в		С
15	Этамзилат	в/м, в/в	10-20мг(3-4), 7-10 дней	С
16	Адсорбирующее гемостатическое средство, губка	аппликация	1 раз в течении 3-4 дней	С
Гормональные препараты
17	Дексаметазон или	в/м, в/в	4–20 мг (до 80 мг) 3–4 раза в сутки, 3-4 дн	В
18	Гидрокортизон или	в/м, в/в	50–300 мг до 1000–1500 мг/сут3-4 дн	В
19	Преднизолон	в/м, в/в	5-30мг в сутки 3-4 дн	В
	Нестероидные противовоспалительные средства	Нестероидные противовоспалительные средства	Нестероидные противовоспалительные средства	Нестероидные противовоспалительные средства
20	Парацетамол или	внутрь	10-15 мг/кг разовая доза 1-3раза в сутки	В
21	Ибупрофен или	внутрь	внутрь10-30мг/кг/сут в 1-3приема	В
22	Кетопрофен или	внутрь, в/м, в/в	100 мг/сут-300мг/сут, 1-3 раза в сутки, 1-5дней	В
23	Кеторолак	внутрь, в/м	30 мг-60мг/сут, 1-3 в сутки, 1-5дней	В
	Антисептики и дезинфицирующие средства	Антисептики и дезинфицирующие средства	Антисептики и дезинфицирующие средства	Антисептики и дезинфицирующие средства
24	Нитрофурал 20мг, 0,02%,0,67%. или	20-200 мл для наружного применения	5 – 15 суток	С
25	Хлоргекседин 0,05% или	20-200 мл для наружного применения	5 – 15 суток	С
26	Перекись водорода	3% раствор для наружного применения	5– 15 суток	С
	Антигистаминные средства	Антигистаминные средства	Антигистаминные средства
27	Клемастин или	10 мг/сут	2- 7 дней	В
28	Лоратадин или	10 мг/сут	2- 7 дней	В
29	Хлоропирамин или	25 мг перорально 1-2 раза в сутки	2- 7 дней	В
30	Цетиризин	5-10 мг перорально 1 раза в сутки, 5-7 дней	2- 7 дней	В

Суточная доза 5-30мг 3-5 дней

Другие виды лечения: слухопротезирование.

Показания для консультации специалистов:
консультация узких специалистов при наличии сопутствующей патологии.

Профилактические мероприятия:
предупреждение катара среднего уха (важной составляющей этого лечения являются своевременно выполненный (по показаниям) парацентез, а также адекватная антибиотикотерапия с учетом особенностей возбудителя и его чувствительности к антибиотикам);
лечение носа, носоглотки и глотки;
своевременное удаление аденоидов;
больные, перенесшие острый средний отит, даже при благоприятном течении периода реконвалесценции и при нормализации отоскопической картины и слуха должны находиться под наблюдением врача в течение 6 мес.

Мониторинг состояния пациента**: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
восстановление слуха;
улучшение проходимости евстахиевой трубы.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения **: смотрите амбулаторный уровень

Хирургическое вмешательство: производят хирургическое рассечение спаек, замену слуховых косточек полиэтиленовыми протезами.

Другие виды лечения:
систематическое продувание ушей по Политцеру;
введение лекарств в барабанную полость через катетер;
бужирование слуховой трубы;
вибро- и пневмомассаж барабанной перепонки;
электролечение (гальванизация и фарадизация, импульсная магнитотерапия рассчитанная на сосудодвигательное, трофическое, электролитическое действие);
физиотерапия;
микроволновая физиатрия;
УВЧ;
электрофорез;
эндауральный ультрафонофорез.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств

№	Препарат	Дозирование	Длительность применения	Уровень доказательности
Противогистаминные средства:
1	Клемастин или	10 мг/сут	2- 7 дней	В
2	Лоратадин или	10 мг/сут	2- 7 дней	В
3	Хлоропирамин или	25 мг перорально 1-2 раза в сутки	2- 7 дней	В
4	Цетиризин или	5-10 мг перорально 1 раза в сутки, 5-7 дней	2- 7 дней	В

Перечень дополнительных лекарственных средств

№	Название препарата	Путь введения	Суточная доза (кратность)	Суточная доза (кратность)	Уровень доказательности
Антибактериальные препараты (при наличии инфекционного процесса)
1	Ампициллин или	внутрь, в/м	500-1000 мг х 4 раза в сутки 7-10 суток	500-1000 мг х 4 раза в сутки 7-10 суток	А
2 3 4	Амоксициллин или	per os	25-60 мг/кг (3)-5-7 дней	25-60 мг/кг (3)-5-7 дней	А
2 3 4	Амоксициллин/ клавуланат или Ампициллин/ сульбактам или	per os в/м, в/в	20-40 мг/кг по амоксициллину (3)-5- 7 дней До 4 г в сутки по ампициллину (3-4)-5- 7 дней	20-40 мг/кг по амоксициллину (3)-5- 7 дней До 4 г в сутки по ампициллину (3-4)-5- 7 дней	А
5	Джозамицин или	per os	1сут.- 1-2 гр (2-3 приема) 7 дней	1сут.- 1-2 гр (2-3 приема) 7 дней	А
6	Азитромицин или	per os	500 мг (1) 3 дня	500 мг (1) 3 дня	А
7	Кларитромицин или	per os	250 - 1000 мг (2) 6–14 дней.	250 - 1000 мг (2) 6–14 дней.	А
8 9 10	Цефуроксим 750 мг,1500мг или	в/м, в/в внутрь	750-1500 мг (2-3) 5- 7 дней 250-500 мг (2)	750-1500 мг (2-3) 5- 7 дней 250-500 мг (2)	А
8 9 10	Цефотаксим или	в/м, в/в	1000 мг (2) 5- 7 дней	1000 мг (2) 5- 7 дней	А
8 9 10	Цефиксим или	внутрь	400 мг (1-2) 5-7 дней	400 мг (1-2) 5-7 дней	А
11	Цефазолин	в/м, в/в	1г*2-3 раза в сутки ,5-10 суток	1г*2-3 раза в сутки ,5-10 суток	А
Противогрибковые средства (при наличии грибковой инфекции)
12	Флуконазол	Per os	150 мг однократно	150 мг однократно
Гемостатические препараты
13	Аминокапроновая кислота	в/в			С
14	Этамзилат	в/м, в/в	10-20 мг (3-4), 7-10 дней	10-20 мг (3-4), 7-10 дней	С
15	Адсорбирующее гемостатическое средство, губка	аппликация	1 раз в течении 3-4 дней	1 раз в течении 3-4 дней	С
Гормональные препараты
16	Дексаметазон	в/м, в/в	4–20 мг (до 80 мг) 3-4 раза в сутки, 3-4 дн	В	В
17	Гидрокортизон 25 мг	в/м, в/в	50-300 мг до 1000–1500 мг/сут 3-4 дн	50-300 мг до 1000–1500 мг/сут 3-4 дн	В
18	Преднизолон	в/м, в/в	5-30 мг в сутки 3-4 дн	5-30 мг в сутки 3-4 дн	В
	Нестероидные противовоспалительные средства	Нестероидные противовоспалительные средства	Нестероидные противовоспалительные средства	Нестероидные противовоспалительные средства	Нестероидные противовоспалительные средства
19	Парацетамол или	10-15 мг/кг разовая доза внутрь	По показаниям	По показаниям	В
20	Ибупрофен или	внутрь10-30мг/кг/сут в 2-3приема	По показаниям	По показаниям	В
21	Кетопрофен или	100 мг	По показаниям	По показаниям	В
	Антисептики и дезинфицирующие средства	Антисептики и дезинфицирующие средства	Антисептики и дезинфицирующие средства	Антисептики и дезинфицирующие средства	Антисептики и дезинфицирующие средства
22	Нитрофурал20мг, 0,02%,0,67%. или	20-200 мл для наружного применения	5 – 15 суток	5 – 15 суток	С
23	Хлоргекседин 0,05% или	20-200 мл для наружного применения	5 – 15 суток	5 – 15 суток	С
24	Перекись водорода или	3%раствор для наружного применения	5– 15 суток	5– 15 суток	С

Суточная доза 5-30 мг 3-5 дней

Показания для консультации специалистов:
консультация нейрохирурга при сочетанной травме головного мозга;
консультация челюстно-лицевого хирурга при сочетанной травме челюстно-лицевой области;
консультация ангиохирурга при сопутствующем повреждении сосудов;
консультация терапевта при наличии сопутствующих заболеваний терапевтического профиля;
консультация эндокринолога при наличии сахарного диабета и зоба.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
ухудшение состояния с угрозой для жизни.

Индикаторы эффективности лечения:
восстановление;
улучшение проходимости евстахиевой трубы.

Госпитализация