Абсцесс легкого

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «29» сентября 2016 года Протокол №12

Пересмотр
2016 год.

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1) Федоров Б.П., Воль-Эпштейн Г.Л. Абсцессы легких, М., 261 с;
2) Колесников И.С., Лыткин М.И. Хирургия легких и плевры, Л., 1988, С. 186-227;
3) Алиев М.А. Справочник хирурга, Алматы, 1997, С. 228-229;
4) Путов Н.В., Левашев Ю.Н., Коханенко В.В. Пиопневмоторакс, Кишинев,1988, 225 с;
5) Островский В.К. Клиническая диагностика и лечение острых деструкций легких: Методические рекомендации: Семипалатинск, 1985, 23 с;
6) Колос А.И. Диагностическая и лечебная тактика при обширных гнойных заболеваниях легких и плевры: Дисс. д.м.н.,, Алматы, 1999, 218 с;
7) Ержанов О.Н. Разработка патогенетически обоснованных способов лечения эмпиемы плевры: Автореферат дисс. д.м.н., Алматы, 2000, 266 с;
8) Ракишев Г.Б. Диагностика и хирургическое лечение осложнений нагноительных заболеваний легких: Автореферат дисс.докт.мед. наук, Алматы, 1994, 35 с;
9) Lung Abscess Surgery Treatment & Management Author: Shabir Bhimji, MD, PhD; Chief Editor: Jeffrey C Milliken, MD http://emedicine.medscape.com/article/428135-treatment
10) Lung abscess BMJ Best Practice http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/927/treatment/step-by-step.html
11) Lung abscess-etiology, diagnostic and treatment optionsIvan Kuhajda,1 Konstantinos Zarogoulidis,2 Katerina Tsirgogianni,2 Drosos Tsavlis,2 Ioannis Kioumis,2 Christoforos Kosmidis,3 Kosmas Tsakiridis,4 Andrew Mpakas,4 Paul Zarogoulidis,corresponding author2 Athanasios Zissimopoulos,5 Dimitris Baloukas,6 and Danijela Kuhajda7 Ann Transl Med. 2015 Aug; 3(13): 183. doi: 10.3978/j.issn.2305-5839.2015.07.08 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4543327/
12) European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters Version 6.0, valid from 2016-01-01 This document should be cited as "The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Version 6.0, 2016. http://www.eucast.org."
13) WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance. World Health Organization, 2001. (Accessed 07, May, 2014, at http://www.who.int/drugresistance/WHO_Global_Strategy_English.pdf?ua=1)
14) Antimicrobial Resistance Global Report on surveillance. Webcast of Q&A Session on global report on surveillance, 2014. (Accessed 07, May, 2014, at http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112642/9789241564748_eng.pdf?ua=1)
15) Leibovicil L, Paul M. Aminoglycoside/beta-lactam combinations in clinical practice. J Antimicrob Chemother 2007; 60;911-12.
16) Heyland DK, Dodek P, Muscedere J, et al. Randomized trial of combination versus monotherapy for the empiric treatment of suspected ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2008;36(3):737-44.
17) The European Committee on Antimicrobal Susceptibility Testing. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Version 4.0. The European Committee on Antimicrobal Susceptibility Testing, 2014. (Accessed 08 May, 2014).
18) US Department of Health and Human Services, Centers for Diseas Control and Prevention. Antibiotic Resistance Threats in the United States, 2013. March 20, 2014. http://www.cdc.gov/drugresistance/threatreport-2013/pdf/ar-threats-2013-508.pdf Accessed May 6, 2014.
19) Antimicrobial Resistance Global Report on surveillance. Webcast of Q&A Session on global report on surveillance, 2014. (Accessed 07, May, 2014, at http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112642/9789241564748_eng.pdf?ua=1)
20) The European Committee on Antimicrobal Susceptibility Testing. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Version 4.0. The European Committee on Antimicrobal Susceptibility Testing, 2014. (Accessed 08 May, 2014).
21) Antimicrobial Resistance Global Report on surveillance. Webcast of Q&A Session on global report on surveillance, 2014. (Accessed 07, May, 2014, at http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112642/9789241564748_eng.pdf?ua=1)
22) http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/927/treatment/step-by-step.html
23) Algorithms for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hemorrhage Yu. V. Marchenkov 1,2, V. N. Yakovlev 2, I. Yu. Korzheva 2, V .G. Alekseyev 2, V. V. Moroz 11V. A. Negovsky Research Institute of General Reanimatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow 2 S. P. Botkin City Clinical Hospital, Moscow Healthcare Department

Сокращения, используемые в протоколе:

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Колос Анатолий Иванович – д.м.н., профессор, главный научный сотрудник АО «Национальный научный медицинских центр» МЗСР РК.
2. Медеубеков Улугбек Шалхарович – д.м.н., профессор, заместитель директора ННЦХ им. Сызганова по научно-клинической работе;
3. Ешмуратов Темур Шерханович – к.м.н., заведующий торакальным отделением 1 городской больницы г. Алматы.
4. Калиева Мира Маратовна - к.м.н, доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КазНМУ им. С. Асфендиярова.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:

1) Тургунов Ермек Мейрамович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 и патологической анатомии РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

Пересмотр протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «29» сентября 2016 года

Протокол №12

Абсцесс легкого – это тяжелое заболевание, характеризующееся формированием гнойной полости в легком, склонное к прогрессированию, развитию осложнений и хронизации [2].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: пульмонологи, терапевты, врачи общей практики, хирурги, врачи скорой медицинской помощи, торакальные хирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

Классификация [1]:

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез

Жалобы:
повышение температуры тела выше 38˚С, озноб;
снижение аппетита;
снижение массы тела;
боли в грудной клетке (длительные, тупые, ноющие, сопровождаются чувством тяжести и распирания связанные с дыханием).

Анамнез:
чаще встречается у мужчин, в соотношении с женщинами 10:1. Возраст пациентов составляет преимущественно 20-45 лет.
не разрешившаяся пневмония (70%);
аспирация желудочным содержимым при угнетении сознания (медикаментозном, алкогольном опьянении, коматозном состоянии) (17,9%);
деструктивный процесс в легких (сепсиса при заносе инфицированных эмболов гематогенно в легочную ткань из первичного гнойного очага (8%); травма груди с образованием внутрилёгочных гематом и их инфицированием (1,2%). [2,3,4].

Факторы риска:
алкоголизм, наркомания, курение;
хронический бронхит;
бронхоэктазы;
бронхиальная астма;
пневмосклероз;
сахарный диабет;
длительный прием гормонов;
позднее обращение за медицинской помощью.

Физикальное обследование:

1 фаза – Острая инфекционная воспаления и гнойно-некротическая деструкция:
болезненные непродуктивные кашли;
возможно кровохарканье в виде прожилок.

2 фаза – После прорыва абсцесса в бронх:
выделение большого количества (от 100 до 1500 мл в сутки) гнойной мокроты с ихорозным запахом.

NB! В этот период отмечается уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния больного, формирование четко обозначенной полости распада в легком с воздушно-жидкостным уровнем, занимающим 1|3 объёма полости.

При периферической локализации абсцесса в плевральную полость с развитием пиопневмоторакса:

боли при пальпации грудной клетки;
притупление перкуторного звука и отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения.

Лабораторные исследования:
ОАК – высокий лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличивается от 20-40 мм/ч;
биохимический анализ крови – наблюдается гипопротеинемия, за счет снижения уровня альбумина, гипохолестеринемия, снижение уровня протромбина, трансаминаз и фибриногена;
ОАМ – характерна микрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, бактериаурия, а также гипо- изостенурия;
бактериологический анализ мокроты - определение патогенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. При абсцессе лёгкого доминируют кокковые микроорганизмы: Staphylococcus aureus (75%), Streptococcus haemoliticus (10%), Pneumococcus (10%). Реже обнаруживаются грамотрицательные бактерии : Esherichia coli (8%), Pseudomonas aeruginosa (7%), Proteus species(4%), Klebsiella pneumonia (4%). В монокультуре микроорганизмы высеваются в 65%, различные их ассоциации – в 35%. В мокроте могут присутствовать анаэробные бактерии, которые высеваются на специальных средах в анаэробных условиях.

Инструментальные исследования:
рентгенологическая картина:
в 1 фазе - наличие массивной инфильтративной тени в легком с вовлечением междолевой плевры (типа перициссурита), либо поражение всей доли (типа лобита);
во 2 фазе – появление полости распада с уровнем жидкости и перифокальной инфильтрацией. Внутренний край полости неровный, в полости могут содержаться секвестры. Имеется «дорожка» по направлению к корню.

При переходе в хроническую форму абсцесса легких:
внутренний край полости сглаживается стенка утолщается, в окружающей легочной ткани формируется фиброз, уровень жидкости сохраняется/исчезает только на дне.

Клинико-рентгенологические типы абсцесса легкого [5]:
первый тип – деструктивно-пневмонический, характеризуется выраженной инфильтрацией легочной ткани, на фоне которой имеются множественные полости распада небольших размеров (22,3%);
второй тип – перифокально-полостной, он представлен четко обозначенной полостью больших размеров с уровнем жидкости. Нередко полость имеет плевро-легочный характер, перифокальная инфильтрация распространяется на рсстояние 3-6 см от стенки абсцесса, прослеживается «дорожка» к корню (65,4%);
третий тип – кистоподобный, преобладает деструктивная реакция в легочной паренхиме с нарушением проходимости дренирующего бронха, что способствует формированию тонкостенной полости, содержащей небольшое количество жидкости. Перифокальная инфильтрация не выражена (4,0%);
четвертый тип – туморозный, особенностью которого является наличие фокусной тени с бугристыми контурами, так называемый блокированный абсцесс, напоминающий тумор (8,3%).
фибробронхоскопия – до прорыва абсцесса в бронх слизистая бронхиального дерева ярко гиперемирована, отечная («пылающий эндобронхит»). После прорыва гнойника в бронх обнаруживается гнойный секрет в большом количестве, поступающий из бронха пораженной доли («гнойный панбронхит»).

Диагностический алгоритм:

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
сбор жалоб и анамнеза.

Медикаментозное лечение: нет.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
ОАК для определения общей воспалительной реакции со стороны гемограммы;
ОАМ для установления интоксикационного нефрита;
определение группы крови по системе АВ0 с целью возможной гемотрансфузии;
определение резус фактора крови во время операции, либо при развитии легочного кровотечения;
кровь на электролиты – для коррекции нарушение электролитного обмена;
обзорная рентгенография органов грудной клетки – с целью диагностики легочной деструкции;
микробиологическое исследование мокроты (или мазок из зева) и определение чувствительности к антибиотикам – для верификации вида возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
ЭКГ для исключения сердечной патологии;
анализ крови на ВИЧ методом ИФА – для исключения инфицированности вирусом;
микрореакция на сифилис – для исключения заболевания;
определение HBsAg в сыворотке крови методом ИФА – для исключения вирусного гепатита;
определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА – для исключения вирусного гепатита;
коагулология (ПТИ, фибриноген, время свертываемости, МНО) – для диагностики синдрома диссиминированого внутрисосудистого свертывания крови;
КТ органов грудной клетки – подтверждение наличия полости деструкции легкого, распространённости процесса, связь с окружающими органами и внешней средой, ограниченность (УД1, А);
ФБС – определение степени эндобронхита;
УЗИ органов брюшной полости с целью выявления интоксикационного поражения печени и селезенки
диагностическая торакоскопия – в случаях коллапса/ателектаза легкого с нарастанием дыхательной недостаточности, а также для дренирования плевральной полости, введения антиабактериальных препаратов, закрытия свища.
спирография – для оценки функции внешнего дыхания;
МРТ органов брюшной полости – при наличии свища между плевральной и брюшной полостью/полым органом брюшной полости, а также при подозрении на перитонит;
микробиологическое исследование экссудата экссудата из плеврального дренажа и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
УЗИ плевральной полости – с целью диагностики плеврита;
пункция плевральной полости – с целью эвакуации содержимого, оценки его состава, визуальной характеристики, цитологического и бактериологического исследования.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

NB! Для всех перечисленных заболеваний характерным общим признаком является формирование в легком патологической полости. Однако в клинической картине абсцесса легкого наблюдается более выраженные симптомы интоксикации с нарастающим лекоцитозом до 20-30 х 109/л, ускоренным СОЭ до 50-70 мм в час.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: Тактика лечение при неосложненном течение абсцесса легкого в зависимости от вида возбудителя должно включать в себя комплексное специфическое медикаментозное лечение. При бактериальных абсцессах применяется назначение антибиотиков, в зависимости от вида возбудителя. При динамическом наблюдение и контрольном обследовании если отсутствует положительная динамика и эффект лечения, то дальнейшая тактика должна быть определена в пользу оперативного лечения.

Немедикаментозное лечение:

Режим:
III, I (в случае развитий осложнений легочного кровотечения, пиоторакса режим постельный).

Диета:
стол № 15.

Медикаментозное лечение [22]:

Начинают с внутривенного лечения цефалоспоринов 2 и 3 поколения. В дальнейшем после получения результатов бактериологического исследования мокроты и определения чувствительности к антибиотикам проводят коррекцию антибактериальной терапии с учетом бактериограммы.

Перечень основных лекарственных средств:
цефтриаксон;
цефотаксим;
цефепим;
цефазолин;
гентамицин;
ципрофлоксацин;
левофлоксацин;
меропенем;
ванкомицин;
метронидазол;
клиндамицин.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
флуконазол.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях [23]:

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
консультация пульмонолога – в целях постановки диагноза и определения тактики лечения;
консультация абдоминального хирурга – при наличии свищевого хода в брюшную полость для решения вопроса о хирургической тактики;
консультация терапевта, кардиолога и других узких специалистов – по показаниям.

Профилактические мероприятия:

Специфической профилактики абсцесса легкого нет. Неспецифической профилактикой является своевременное лечение пневмоний и бронхитов, санация очагов хронической инфекции и предупреждение аспирации дыхательных путей. Так же важным аспектом в снижении уровня заболеваемости является борьба с алкоголизмом.

Мониторинг состояния пациента: наблюдение профильными врачами по месту жительства.

Индикаторы эффективности лечения:
устранение очага поражения легкого (абсцесса) с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей;
регресс симптомов болезни;
нормализация физикальных показателей организма;
достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования (легкого).

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: Тактика лечения в каждом случае определяется тяжестью течения заболевания и наличием осложнений. Возможно как консервативное, так и хирургическое лечение. Антибактериальная терапия назначается сразу после поступления больного в стационар. После выявления возбудителя заболевания и определения его чувствительности к противомикробным средствам проводят коррекцию антибиотической терапии. Антибиотики можно вводить и непосредственно в полость абсцесса легкого. Так, если абсцесс расположен на периферии легких и имеет большой размер, прибегают к пункции через переднюю грудную стенку. Дополнительно, проводится стимуляции иммунной системы, и переливание компонентов крови. Также применяют по показаниям антистафилококковый и/или γ-глобулин. Если консервативная терапия малоэффективна и не препятствует развитию осложнений, проводят хирургическое лечение в виде резекции части легкого.

Немедикаментозное лечение:

Режим:
в первые сутки после операции – строгий постельный режим;
на 2-3-е сутки после операции – режим II;
далее – при гладком течении послеоперационного периода – свободный режим.

Диета:
стол №15.

Медикаментозное лечение [22]: При абсцессе легкого назначают антибактериальную терапию до получения результатов бактериологического исследования эмпирически, не имея результатов чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Назначают антибиотики цефалоспоринового ряда (клиндомицин 600 мг внутри вено каждые 6-8 часов).

Перечень основных лекарственных средств:

Антибактериальная терапия:
ампицилин;
роцефин;
цефтриаксон;
цефотаксим;
цефепим;
цефазолин;
гентамицин;
ципрофлоксацин;
левофлоксацин;
меропенем;
ванкомицин;
метронидазол;
клиндамицин;

Перечень дополнительных лекарственных средств:

При интоксикационном синдроме:
раствор натрия хлора;
натрия хлорида раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид];
5% глюкоза;
натрия ацетат + натрия хлорид;

При гипопротеинемии:
альбумин,
протеин,
плазма нативная концентрированная.

Хирургическое вмешательство

Санация трахеобронхиального дерева.

Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
диффузно-гнойный эндобронхит.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
легочное кровотечение

Трансторакальная санация абсцесса легкого:

Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
трансформация острого абсцесса в хронический

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
поражение гнойно-деструктивным процессом контралатерального легкого, низкие показатели функции внешнего дыхания, сердечная недостаточность, тяжелое декомпенсированное состояние больного

Резекция легкого

Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
легочное кровотечение;
пиопневмоторакс;
гангрены легкого.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
низкие резервы дыхания, хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации, кахексия больного.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
консультация торакального хирурга - при прорыве абсцесса в плевральную полость и развитии пиопневмоторакса для дренирования по Бюлау, а также в случаях трансформации острого абсцесса в хронический, для решения вопроса об оперативном лечении;
консультация клинического фармаколога - с целью подбора адекватной терапии антибактериальными, патогенетическими и симптоматическими препаратами до, во время и после операции и на протяжении всего лечения;
консультация других узких специалистов – по показаниям.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
тяжелое общее состояние пациента, интоксикация, нарушение электролитного состояния и баланса требующее постоянного мониторинга и ухода;
в послеоперационном периоде наблюдение врача анестезиолога до полного пробуждения и стабилизации состояния.

Индикаторы эффективности лечения:
устранение очага поражения легкого (абсцесса) с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей;
достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования (легкого) - у оперированных больных полное расправление легкого, отсутствие жидкости в плевральной полости;
рубцевание полости распада легкого, подтверждённое компьютерной томографией.

Дальнейшее ведение:
рентгенологическое обследование легкого 1 раз в 6 месяцев в течение 2 лет, затем 1 раз в год;
ограничение физических нагрузок в течение 3 месяцев.

Послеоперационное ведение включает мероприятия по предупреждению в зависимости от обширности патологического процесса и объема прогрессирования гнойно-деструктивного процесса в легком, профилактику пост резекционной эмпиемы плевры и бронхиального свища, для чего назначают антибиотики, аэрозольтерапию, общеукрепляющее лечение, дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру. Через 1-1,5 месяца после операции пациентам рекомендуется санаторно-курортное лечение в профильных санаториях. Полная после операционная восстановление наступает через 3,5-4 месяцев в зависимости от обширности патологического процесса и объема перенесенной операции.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: нет.

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: нет.