Септический шок у взрослых

Этиологическая структура нозокомиальных инфекций

Неспецифические жалобы, связанные с интоксикацией, ССВО и ПОН

Симптомы ССВО

Критерии установления диагноза

Диагноз СШ устанавливают на основании физикального, инструментального обследования и лабораторных данных

Лабораторным критерием СШ является повышение концентрации лактата артериальной крови. Лактат артериальной крови является важным биомаркером тканевой гипоксии и дисфункции, хотя не является прямым показателем тканевой перфузии. Третье международное определение сепсиса и СШ включает повышение концентрации лактата крови до 2 ммоль/л и более как свидетельство клеточного стресса, сопровождающего рефрактерную гипотензию.

При физикальном обследовании следует обратить внимание на кожный покров. Признаками нарушения перфузии служат увеличение времени капиллярного заполнения («симптом пятна») и изменение цвета и рисунка кожи (мраморность).

Инструментальным критерием СШ является уровень АДср. Этот показатель является детерминантой перфузии тканей, его снижение менее 65 мм рт. ст. приводит к развитию дисфункции органов.

Критерии разрешения септического шока

Концентрация лактата артериальной крови менее 2 ммоль/л.

Отсутствие потребности в вазопрессорной поддержке более 0,05 мкг/кг/мин в норадреналиновом эквиваленте на протяжении 12 часов для поддержания АДср более 65 мм рт. ст.

Физикальное обследование

Общий осмотр кожных покровов и слизистых

геморрагическая сыпь (от точечных петехий до сливных экхимозов и крупных геморрагических и некротических очагов; появляется в ранние сроки, локализуется на передней поверхности грудной клетки, на животе и руках) при коагулопатии и тромбоцитопении;

увеличение размеров локальных лимфоузлов, полилимфоаденопатия;

желтушность склер и кожных покровов;

гиперемия лица, акроцианоз;

бледность, мраморность кожи;

горячий кожный покров;

Оценка состояния дыхания

изменение аускультативной картины над легкими включает ослабленное, жесткое дыхание, бронхиальное дыхание; появление влажных хрипов и крепитации над пневмоническими участками.

изменение голосового дрожания: его ослабление над участками с плевральным выпотом, усиление над участками консолидации/инфильтрации легочной ткани;

изменение перкуторной картины: над участками уплотнения легочной ткани, скопления жидкости в плевральной полости обнаруживается укорочение/притупление перкуторного звука;

тахипноэ, диспноэ, одышка смешанного характера;

Клиническое исследование сердца

расширение границ относительной тупости сердца (при развитии миокардита);

тахикардия, тахиаритмия;

ослабление звучности тонов сердца;

Исследование живота

Факторы риска резистентной микрофлоры

Факторы риска инфекций, вызванных метициллин-резистентным золотистым стафилококком (MRSA)

Наличие трофических язв или пролежней;

Внутривенная наркомания;

Недавнее применение антибиотиков широкого спектра (по АТХ: J01 Антибактериальные препараты для системного использования) (фторхинолоны, в меньшей степени цефалоспорины III–IV поколения);

Высокая распространенность MRSA в отделении;

Назальное носительство MRSA;

Наличие внутрисосудистого катетера;

Предшествующая (в течение 3 месяцев) госпитализация;

Факторы риска развития инфекций, вызванных энтеробактериями-продуцентами беталактамаз расширенного спектра действия (БЛРС)

Назначение антибиотиков (по АТХ: J01 Антибактериальные препараты для системного использования) по любому поводу в течение предшествующих 3 месяцев;

Госпитализация в течение предшествующих 3 месяцев;

Пребывание в учреждениях длительного ухода (дом престарелых, дом ребенка, хоспис);

Факторы риска инфекций, вызванных полирезистентной P. aeruginosa

Наличие уретрального катетера;

Наличие бронхоэктазов, муковисцидоза;

Стернотомия;

ИВЛ > 4 сут;

Предшествующая терапия цефалоспоринами, фторхинолонами и карбапенемами;

Длительное нахождение в ОРИТ;

Факторы риска инфекций, вызванных карбапенем-резистентными энтеробактериями

Колонизация кишечника пациента карбапенем-резистентными энтеробактериями;

Высокая распространенность карбапенеморезистентных энтеробактерий в отделении, где находится пациент;

Предшествующая терапия карбапенемами;

Критерии рефрактерного септического шока

Критерии оценки качества медицинской помощи

Регламентирующие документы

Последовательность действий при подозрении на сепсис и СШ вне ОРИТ

Последовательность диагностики при подозрении на сепсис и СШ в ОРИТ

Критерии SIRS — Оценка связи состояния с развитием инфекции по синдрому системного воспалительного ответа (ССВО). Пациенты с ≥ 2 из критериев ССВО должны пройти дальнейшее клиническое инструментальное и лабораторное исследование для оценки органной дисфункции и поиска очага инфекции.

Оценка клинических показателей

Оценка системы кровообращения

Частота сердечных сокращений, артериальное давление, состояние кожных покровов (температура, цвет, симптом белого пятна, пятнистость).

Оценка системы дыхания

Частота дыхания, пульсоксиметрия.

Лабораторный скрининг

С-реактивный белок

Прокальцитонин

Креатинин

Билирубин

Общий анализ крови с обязательной оценкой: лейкоциты, тромбоциты

Лактат артериальной крови

Газовый состав крови и КОС

Диагностика СШ по критериям

Использование вазопрессоров (норэпинефрина, эпинефрина) для поддержания среднего артериального давления ≥ 65 мм рт. ст. в сочетании с лактатом крови более 2 ммоль/л, несмотря восполнение дефицита объёма циркулирующей крови. В истории болезни должно быть отмечено время установления диагноза.

Диагностика сепсиса по критериям

Ухудшение состояния пациента, обусловленное развитием инфекции, с увеличением значения по шкале SOFA на 2 балла и более свидетельствует о прогрессировании органной дисфункции и является основанием для установления диагноза сепсис. В истории болезни должно быть отмечено время установления диагноза.

SOFA — Оценка органной дисфункции по SOFA

Последовательность действий первого часа после установления диагноза сепсис и СШ

СКАТ: Сепсис — Необходимо как можно раньше (в течение первого часа с момента постановки диагноза) инициировать (продолжить) терапию антибактериальными лекарственными препаратами и/или противогрибковыми лекарственными препаратами и/или противовирусными лекарственными препаратами (при СШ, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний).

Следует обеспечить венозный доступ и начать инфузионную и вазопрессорную терапию (при этом инфузионные среды и вазопрессорные препараты могут вводиться в периферический венозный катетер, не откладывая начало введения вследствие установки центрального венозного катетера).

Следует провести не менее двух заборов проб крови, взятых из вен разных верхних конечностей, с интервалом 30 минут для бактериологического исследования крови (до начала антибактериальной терапии, если это невозможно, то перед введением очередной дозы антибиотика) +/- предполагаемого очага инфекции (мокрота, +/- моча, +/- спинномозговая жидкость, +/- плевральный выпот, +/- пунктат и др.)

Поиск вероятного источника сепсиса с использованием методов визуализации

Кожа и мягкие ткани (некротические инфекции кожи и мягких тканей, эпидурит, флегмона, абсцесс).

Уроинфекция (пиелонефрит, обструктивные инфекции мочевыводящих путей).

Забрюшинное пространство (инфицированный панкреонекроз, псоит).

Брюшная полость (перфорация ЖКТ/перитонит, абсцесс, холецистит/холангит).

Грудная полость (пневмония, эмпиема плевры, медиастинит, инфекционный эндокардит).

Голова, шея (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга, синусит, флегмона шеи/нисходящий медиастинит).

Динамическое наблюдение: повторный скрининг на сепсис, СШ, оценка эффективности проводимой терапии через 3 часа (АД, газовый состав крови, лактат).

Исключение других причин развития критического состояния (при отсутствии очевидных данных за наличие очага инфекции).

Поддержание газообмена в легких

Респираторная терапия — При необходимости поддержания проходимости дыхательных путей – интубация трахеи. При острой дыхательной недостаточности использовать пошаговый подход в выборе методов респираторной терапии.

При наличии возможности установить инвазивный мониторинг АД и/или использовать другой метод инвазивного мониторинга центральной гемодинамики (методы термодилюции).

При подтверждении диагноза сепсис или невозможности его исключения проведение интенсивной терапии.

Поддержание кровообращения

Трансфузия источника эритроцитов (эритроцитарная взвесь или эритроцитарная масса) при снижении гемоглобина менее 70 г/л (при остром коронарном синдроме, острой церебральной патологии и кровотечении порог для трансфузии – концентрация гемоглобина <90 г/л).

ГКС — Через 3 часа выполнить переоценку состояния (АД, газовый состав крови, лактат) и, при неэффективности интенсивной терапии и невозможности достижения целевых уровней среднего артериального давления 65 мм рт. ст., расценить течение СШ как рефрактерное и использовать глюкокортикостероиды (гидрокортизон 200 мг/сут).

При присоединении сердечной дисфункции со стойкой гипоперфузией, несмотря на адекватные объем циркулирующей крови, перейти на комбинацию норэпинефрина с добутамином либо только на эпинефрин.

Норэпинефрин – препарат выбора 1-й линии: доза должна соответствовать поддержанию начального целевого среднего артериального давления на уровне 65 мм рт. ст. При неэффективности терапии как можно раньше использовать концепцию «мультимодальной» вазопрессорной поддержки и использовать в качестве препарата второй линии эпинефрин.

Стартовая инфузионная терапия: растворы кристаллоидов, рекомендуется отдавать предпочтение сбалансированным растворам.

Антимикробная терапия

СКАТ: тип пациента — Выбор стартового эмпирического режима терапии необходимо проводить с учетом вероятного спектра возбудителей (в зависимости от локализации очага инфекции) и наличия факторов риска полирезистентных возбудителей.

СКАТ: Сепсис — Пациенту с СШ и высоким риском развития микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью для назначения эмпирической АМТ рекомендуется использовать комбинацию двух противомикробных препаратов, активных в отношении грамотрицательной флоры.

Устранение источника сепсиса

Выполнение необходимых хирургических вмешательств не позднее 12 часов от момента идентификации источника инфекции и начала комплексной интенсивной терапии.

Выявление или исключение конкретного анатомического диагноза инфекции, требующего экстренного контроля источника.

Поддержка функции других органов и систем

Динамическое наблюдение

SOFA — повторный скрининг на сепсис, СШ, оценка эффективности проводимой терапии через 6 часов (АД, газовый состав крови, лактат, SOFA)

Исключение других причин развития критического состояния

при отсутствии очевидных данных за наличие очага инфекции

Контроль гипергликемии

инсулинотерапия при уровне глюкозы ≥10 ммоль/л с целевым диапазоном глюкозы 8 – 10 ммоль/л

Профилактика стрессовых язв

ингибиторы протонной помпы или антагонисты Н2-рецепторов

Профилактика венозной тромбоэмболии

Далтепарин — низкомолекулярные гепарины

Функция почек

рассмотреть целесообразность применения методов экстракорпоральной гемокоррекции для уменьшения выраженности воспалительного ответа и интоксикации и использовать заместительную почечную терапию при наличии показаний

Целевые параметры основных систем, которые рекомендуется достичь в первые 6 часов терапии

снижение уровня лактата;

нормализация артериальной оксигенации (РаО2 ≥ 60 мм рт. ст. или SpO2 > 90%) и центральной венозной сатурации (ScvO2 более 70% при отсутствии гипоксемии или (и) тяжелой анемии);

темп диуреза ≥ 0,5 мл/кг за час;

среднее артериальное давление ≥ 65 мм рт. ст.;

Хирургическое лечение при сепсисе

Удаление внутренних источников контаминации

Дренирование абсцесса

создание постоянного оттока жидкого содержимого из ограниченной гнойной полости;

удаление/проксимальное отключение (отведение) потока содержимого дефектов полых органов, рассматриваемых в качестве источников инфицирования;

инородных тел, временно с лечебной целью внедренных в ткани или внутренние среды организма (трубчатых дренажей и катетеров);

сосудистых/суставных протезов;

искусственных клапанов сердца;

колонизированных имплантатов;

Удаление очагов инфекционного некроза

при наличии риска (повреждение магистральных сосудов, нервов и т.д.) удаления хирургическим путем некротических тканей возможно использование гидрофильных повязок или препаратов, содержащих ферменты;

удаление некротически измененных тканей необходимо выполнять в ходе полноценного вскрытия очага деструкции;

при нарастании местных и общих признаков инфицирования необходимо принять активную хирургическую тактику;

при наличии признаков некроза необходимо выполнить иссечение (некрэктомию) явных очагов некротизированных тканей;

если до операции нет явных признаков инфицирования, то необходимо придерживаться выжидательной тактики с постоянным динамическим контролем;

Удаление инородных тел

Прогностический индекс релапартомий — Этапный метод лечения подразумевает программированную лапаросанацию с целью контроля источника перитонита и его регресса;

при отсутствии условий радикального устранения источника перитонита (тяжелое состояние пациента, общие противопоказания к выполнению обширной по объему операции) оптимальным является ее сокращенный вариант;

Индекс перитонита — при перфорации полого органа происходит постоянная контаминация микробами брюшной полости, это требует контроля и устранения источника перитонита (аппендэктомия, холецистэктомия, резекция кишки, ушивание перфорации и т. д.), а также дренирования брюшной полости;

подлежат удалению инородные тела, которые поддерживают инфекционный процесс;

Программированная санация брюшной полости — показания

SOFA — распространенный фибринозно-гнойный/каловый перитонит c органной дисфункцией по SOFA > 6;

невозможность одномоментной ликвидации источника перитонита;

синдром внутрибрюшной гипертензии;

нагноение операционной раны, не позволяющее закрыть дефект передней брюшной стенки;

инфицированный панкреонекроз с симптомами сепсиса;

Подготовка к операции и обезболивание

эпидуральная аналгезия с целью послеоперационного обезболивания, для планируемого частого обезболивания или с целью восстановления моторики кишечника может проводиться только после полной санации источника инфекции и при эффективности антибактериальной терапии, при стабилизации кровообращения и при отсутствии других противопоказаний;

в послеоперационном периоде обезболивание проводится ненаркотическими и наркотическими аналгетиками (при отсутствии противопоказаний);

регионарная анестезия (эпидуральная и спинальная) при СШ противопоказана;

анестезия: местная анестезия, общее обезболивание;

неэффективность подготовки в течение 2–4 часов не является противопоказанием для экстренной операции;

во время подготовки по показаниям проводить необходимое дообследование;

Электролиты и водный баланс — предоперационная подготовка проводится в течение не более 2–4 часов с целью стабилизации состояния: нормализации гемодинамики, коррекции имеющихся электролитных нарушений, уровня гликемии, нарушений свертывающей системы;

хирургическому вмешательству обязательно предшествует активная интенсивная терапия по улучшению витальных функций органов и систем пациента, что снизит риск летальных исходов во время анестезии и операции;

Показания к началу заместительной почечной терапии